Kritisk sygdom: Afslag på dækning for multipel sklerose pga. forudgående symptomer

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning for kritisk sygdom under en ulykkesforsikring. Forsikringstageren tegnede forsikringen den 6. maj 2022 med en karensperiode på 3 måneder.

Forsikringstageren blev diagnosticeret med multipel sklerose den 31. juli 2024 og anmodede om udbetaling af forsikringssummen. Han anførte, at hverken neurologer eller egen læge havde kunnet koble hans symptomer sammen med sklerose før 2024, og at scanninger ikke havde vist tegn på sygdommen før da. Han havde oplevet balanceproblemer i 2022-2023, men uden en fastlagt diagnose.

Alm. Brand Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 15.2. Selskabet argumenterede for, at de første symptomer på multipel sklerose havde vist sig, inden forsikringen trådte i kraft eller inden udløbet af karensperioden. Selskabet fremhævede, at det ikke er afgørende, om forsikringstageren kendte den specifikke diagnose, men om han var vidende om symptomerne. En lægekonsulent med speciale i neurologi havde vurderet, at symptomerne havde været til stede i 4-5 år.

De lægelige oplysninger viste en historik af symptomer, der strakte sig tilbage til 2014 med en episode af dobbeltsyn (abducensparese), som dog blev tolket som et tilfældigt fund. I 2021 og 2023 var der notater om føleforstyrrelser i benene og dårlig balance. En MR-scanning i maj 2024 viste multiple læsioner forenelige med multipel sklerose, og den endelige diagnose i juli 2024 var baseret på et formodet første attak i 2014, et muligt attak i primo 2023 og markante progredierende symptomer over de seneste mindst 5 år.

Forsikringstageren fastholdt sin klage og gentog, at ingen læger havde forbundet symptomerne i 2022 med sklerose, og at scanninger ikke havde vist tegn på sygdommen før 2024.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet har vurderet, at klagerens multipel sklerose har vist symptomer, før forsikringen trådte i kraft den 6. maj 2022. Sygdommen er derfor ikke dækket i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af journalen fra 1. august 2024, at diagnosen multipel sklerose er baseret på et formodet første attak i 2014 samt markante progredierende symptomer over de seneste mindst 5 år.
• Symptomer på sklerose kan inkludere lammelser og føleforstyrrelser. Klageren henvendte sig til læge i oktober 2014 med abducens parese ved højre øje og i juni 2021 med føleforstyrrelser ved højre ben.
• Klageren har selv oplyst i skadesanmeldelsen af 1. august 2024, at han mærkede de første symptomer (problemer med balancen) for cirka 4 år siden (dvs. omkring august 2020).
• Det er ikke afgørende, om klageren havde viden om den specifikke diagnose, men om han var vidende om symptomerne. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 15.2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker sygdomme eller lidelser, der har vist symptomer eller er diagnosticeret, før eller inden for de første 3 måneder efter forsikringens ikrafttræden.