Afslag på dækning for tandskade efter spisning - manglende dokumentation for ulykkestilfælde og forudbestående svækkelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte den 13. januar 2022 en skade, der opstod under spisning af aftensmad, hvor han mærkede noget "knasede" og en del af tanden faldt af. Selskabet afviste initialt dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker skader opstået ved spisning og tygning. Efterfølgende oplyste forsikringstageren telefonisk, at skaden skyldtes, at en ske ramte tanden, hvilket fik en fyldning til at ryge af. Selskabet anmodede om tandlægejournal for at genoverveje afgørelsen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

• Forsikringstagerens påstand: Klageren ønsker dækning af tandbehandlingen og anfører, at han fik et telefonisk tilsagn om dækning, samt at skaden skyldtes en ske, der ramte tanden, hvilket burde være et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Han ønsker at få sin "rettighed".
• Selskabets påstand: Selskabet fastholder afslag på dækning. De argumenterer for, at de lægelige oplysninger ikke dokumenterer et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at der ikke er bevis for, at tanden knækkede som følge af en ske. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 15 D 1 og 15 D 10, der udelukker skader opstået ved tygning eller spisning. Desuden påpeger de, at tanden havde en forudbestående svækkelse, og at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem et ulykkestilfælde og behandlingsbehovet, som snarere skyldes en forudbestående tilstand og betændelse i nerven.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på skadeanmeldelsen, korrespondance mellem parterne, og journalnotater fra forsikringstagerens tandlæge. En rådgivende tandlægekonsulent har gennemgået sagens oplysninger. De vigtigste journalnotater er:

Disse journalnotater indikerer, at tanden var svækket og havde symptomer forud for den anmeldte skade.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på flere forhold i sin afgørelse:

• Undtagelse for tygning og spisning: Skader opstået ved tygning eller spisning er undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 16, stk. 10. Klageren har selv i skadeanmeldelsen oplyst, at skaden skete, mens han spiste aftensmad, og at han "kunne mærke noget som sagde knast".
• Manglende dokumentation for ulykkestilfælde: Der er i de lægelige oplysninger ingen dokumentation for et dækningsberettiget ulykkestilfælde, som er årsagen til klagerens gener. Selskabet har anført, at der ikke er dokumenteret, at tanden skulle være knækket af en ske, som klageren senere oplyste.
• Forudbestående svækkelse: Tandlægekonsulentens udtalelse indikerer, at tanden (6+) allerede før den anmeldte skade var svækket. Journalnotater viser kariesbehandling i august 2020 med risiko for pulpa skade, samt smerter og isninger fra kindtanden i december 2021 og januar 2022, altså før den anmeldte skade. Den påviste karies i marts 2022 lå tæt på pulpa, og der blev opstartet rodbehandling.
• Manglende årsagssammenhæng: Nævnet finder ingen dokumenteret sammenhæng mellem udviklingen af betændelsen i nerven, som er årsag til klagerens behandlingsbehov, og et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Det er overvejende sandsynligt, at behandlingsbehovet skyldes en forudbestående tilstand og udvikling af betændelse i nerven siden 2020.

På baggrund af disse forhold finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at tandskaden ikke er dækket af forsikringen.