Tandskade efter ulykke: Dækning af persisterende mælketand med rodresorption

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring med tandskadedækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 18. april 2023 en tandskade, der angiveligt opstod den 16. december 2022 under styrketræning i et fitnesscenter, hvor en metalstang ramte klagerens kæbe og højre side af munden. Klageren oplevede akut smerte i tanden (tand 05-) og kontaktede tandlæge få dage senere, den 21. december 2022. Efter tandlægens anbefaling blev tanden trukket ud, og et implantat blev planlagt. Klageren hævder, at der ikke var smerter i tanden før ulykken, og ingen planer om at fjerne den.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at der er en direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og den flækkede tand samt de akutte smerter. Klageren mener, at Codan har bevisbyrden for at påvise, at tanden var i så ringe stand før ulykken, at den ville have krævet fjernelse uanset ulykken. Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 22 om forsikringstagerens oplysningspligt og Forsikringsaftaleloven § 21, stk. 1 om rettidig meddelelse om forsikringsbegivenheden, og anfører, at forsikringstageren har opfyldt sin oplysningspligt og rettidigt anmeldt skaden. Klageren kræver dækning af de samlede tandlægeomkostninger på 23.499 kr. efter fradrag af modtaget beløb fra sygesikringen.

Selskabets påstande: Codan Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til manglende dokumentation for, at tanden blev beskadiget ved et ulykkestilfælde, og at behandlingsbehovet var til stede forud for den anmeldte hændelse. Selskabet argumenterer, at klageren har bevisbyrden for, at tandskaden er opstået som følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, der dækker udgifter til tandskadebehandling, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til skaden, men også til bestemmelsen om, at erstatningen reduceres eller bortfalder, hvis tændernes tilstand var forringet inden ulykkestilfældet. Selskabets tandlægekonsulent har vurderet, at der er tale om en persisterende mælketand med omfattende rodresorptioner, hvilket indikerer en forudbestående svækkelse.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Klagerens skadesanmeldelse af 18. april 2023.
• Tandlægejournaler fra 20. september 2017, 13. januar 2020, 25. august 2022, 16. december 2022, 19. december 2022 og 21. december 2022, der viser tidligere tegn på resorption og information om, at tanden muligvis ikke ville holde hele livet.
• Mail fra klagerens tandlæge af 12. juli 2023, hvor tandlægen oplyser, at det ikke kan udelukkes, at hændelsen i fitnesscenteret blev glemt noteret i journalen.
• Røntgenfoto af 21. december 2022.
• Forsikringsbetingelserne for tand- og brilleskadedækning, herunder punkt 3.1 om dækningsomfang og undtagelser for forringede tænder.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Codan Forsikring A/S' afvisning af dækning for tandskaden.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hovedårsagen til behandlingsbehovet for tand 05- er det anmeldte ulykkestilfælde den 16. december 2022. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse for afgørelsen:

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for rigtigheden af et krav forsikringstageren. Det betyder, at klageren skal bevise, at tandskaden er opstået som følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at behandlingsbehovet er en direkte følge heraf. Selskabet har derimod bevisbyrden, hvis de påberåber sig en undtagelsesbestemmelse i forsikringsbetingelserne.
• Tidslinje og dokumentation: Klageren anmeldte først hændelsen til selskabet den 18. april 2023, ca. fire måneder efter den anmeldte hændelse. De tidsnære journaler fra tandlægen indeholder ikke dokumentation for et traume som årsag til smerterne. Journalen af 21. december 2022 angiver, at klageren henvendte sig grundet smerter fra tand 05-, der havde stået på i "noget tid", og at tanden var "persisterende grundet agnesi af 5-".
• Tandens tilstand: Nævnet bemærker, at tand 05- er en mælketand, og at klageren lider af agenesi/aplasi. Tandens tilstand var forringet inden den anmeldte hændelse, idet tanden udviste nedbrydning (resorption) af rod. Tidligere journaler fra 2017 og 2018 indikerer også begyndende resorption af rødderne og en vurdering af, at tanden muligvis ikke ville holde hele livet.
• Forsikringsbetingelserne: Ifølge forsikringsbetingelserne dækker forsikringen rimelige og nødvendige udgifter til tandskadebehandling, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til en tandskade. Betingelserne fastslår dog også, at hvis tændernes tilstand var forringet inden ulykkestilfældet (f.eks. som følge af fyldninger, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygdomme), reduceres eller bortfalder erstatningen, svarende til forringelsens omfang i forhold til velbevarede tænder eller proteser. Da tandens tilstand var forringet forud for ulykken, og behandlingsbehovet dermed var til stede uafhængigt af den anmeldte hændelse, er skaden ikke dækket.
• Tandlægens mail: Mailen af 12. juli 2023 fra klagerens tandlæge 1, hvor tandlægen oplyser, at det ikke kan udelukkes, at hændelsen i fitnesscenteret blev glemt noteret i journalen, ændrer ikke på nævnets vurdering, da den ikke bekræfter et ulykkestilfælde som årsag til skaden.