Topdanmark Livsforsikring A/S – Ophør af udbetaling og ophævelse af forsikring ved tab af erhvervsevne

Topdanmarks modargumenter og indsamlet materiale

Topdanmark fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50 %. Selskabet henviste til, at deres vurdering af erhvervsevnetabet er uafhængig af offentlige myndigheders vurderinger, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7, stk. 7. Selskabet fremlagde observationsmateriale og internetfund (OSINT-rapporter), der ifølge dem viste, at klageren udførte aktiviteter, der stod i væsentlig kontrast til hendes egne oplysninger om stærkt begrænset funktionsniveau. Dette omfattede blandt andet:

Selskabets lægekonsulent konkluderede, at der var betydelig diskrepans mellem klagerens subjektive klager, de objektive fund i speciallægeerklæringen og observationsmaterialet. Selskabet vurderede, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger om sit funktionsniveau, hvilket udgjorde en grov tilsidesættelse af hendes loyale oplysningspligt.

Ankenævnet for Forsikring finder, at selskabet har bevist, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem de af klageren oplyste meget betydelige funktionsbegrænsninger og de aktiviteter, som klageren dels er observeret udføre, dels som det på sociale medier er beskrevet, at klageren har udført. Disse forhold betyder, at klageren har bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.

På den baggrund og efter en samlet vurdering kan nævnet ikke kritisere, at selskabet på det tilvejebragte grundlag har vurderet, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad, og at selskabet som følge heraf har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. juni 2022.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren i observationsmaterialet ikke ses at fremstå smertepåvirket eller fysisk begrænset, og at klageren ses at være i stand til at løfte begge arme over skulderhøjde ved indkøb og at bøje sig ned. Nævnet har videre lagt vægt på de fremlagte internetfund, som viser, at klageren er i stand til at danse med begge arme over hovedet, at være fører af en motorcykel, og at hun flere gange har tilbagelagt omkring 3.000 km i bil.

Nævnet vurderer, at disse forhold står i væsentlig kontrast til klagerens oplysninger til selskabet, kommunen og læger om sine gener og sin yderst begrænsede funktionsevne. Nævnet har i den forbindelse tillige lagt vægt på, at klageren blandt andet har oplyst til selskabet, at hun kan gå i 10 minutter, sidde i 30 minutter, stå i 5 minutter og køre bil i 25 minutter, at hun i begrænset omfang kan bøje sig, at hun kan løfte højre arm halvvejs op, at hun højst kan løfte et glas vand med højre arm. Hertil kommer, at klageren har oplyst, at hun ingen gode dage har, at hun de fleste dage er forhindret i at udføre almindelige dagligdags gøremål, købe ind eller gøre rent, og at hun ikke kan lave fysisk krævende arbejde, monotont eller stillesiddende/stående arbejde.

Nævnet accepterer, at der i særlige tilfælde kan ske en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, som dækker erhvervsevnetab. Nævnet har udtalt, at en sådan ophævelse af forsikringsdækningen med henvisning til, at forsikringstageren har handlet illoyalt og har tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den udviste adfærd, ligesom der må stilles betydelige krav i bevismæssig henseende. Nævnet henviser til sine afgørelser i sagerne 92901 og 94121.

Nævnet finder, at det fremlagte observationsmateriale er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet har været berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der er meget betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelse af funktionsskemaer og det fremlagte observationsmateriale.

Klageren får ikke medhold.

Klagerens advokat indgav klage til Ankenævnet for Forsikring og fastholdt, at klageren var berettiget til ydelserne og ikke havde udvist svig eller afgivet urigtige oplysninger. Det blev anført, at lægelig og kommunal dokumentation godtgjorde, at klagerens faktiske aktivitets- og funktionsniveau fortsat var nedsat i en grad, der berettigede til udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse. Klageren fremhævede, at han var indstillet til førtidspension i april 2020, hvilket understøttede hans nedsatte arbejdsevne. Det blev også anført, at selskabets observationsmateriale ikke indikerede et funktionsniveau, der stod i åbenlyst misforhold med klagerens oplysninger, og at selskabets spørgeskemaer var konstrueret til at give unuancerede besvarelser.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension påstod, at klagen ikke kunne tages til følge, og at selskabet var berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen og præmiefritagelsen med virkning fra 1. december 2019. Selskabet anførte, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og væsentligt tilsidesat sine kontraktretlige pligter, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der angiver, at urigtige eller mangelfulde oplysninger kan medføre, at forsikringsdækningen bortfalder helt eller delvist, i overensstemmelse med reglerne i Forsikringsaftaleloven § 5. PFA fastholdt også tilbagebetalingskravet på 107.376 kr. for ydelser, der fejlagtigt var udbetalt efter ophævelsen.

Observationsmateriale og uoverensstemmelser

PFA Pension havde gennemført observationer af klageren over 13 dage i perioden juli-september 2019. Observationsmaterialet, der omfattede rapporter, fotos og videooptagelser, viste ifølge PFA, at klageren havde et betydeligt aktivitets- og funktionsniveau, der var uforeneligt med hans egne oplysninger. Eksempler fra observationerne inkluderede:

Klageren anførte, at observationerne var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans samlede helbredstilstand, og at han ofte valgte at udføre smertefulde aktiviteter af hensyn til familie. Han bestred, at hans oplysninger var urigtige, og henviste til, at han løbende havde informeret PFA om sin situation og selvstændige virksomhed.