Danica Pension: Ophør af udbetalinger ved erhvervsevnetab efter observation af forsikringstager

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende ophævelse af en erhvervsevnetabsforsikring. Forsikringstageren, der er født i 1960'erne, blev i 2014 udsat for en arbejdsskade, der medførte en rygskade og efterfølgende tre operationer. Han blev tilkendt førtidspension i 2016, og Danica Pension har udbetalt ydelser for tab af erhvervsevne siden maj 2014.

Forsikringstagerens påstand og argumenter

Forsikringstageren påstår, at Danica Pension skal genoptage udbetalingen under forsikringen og yde præmiefritagelse. Han anfører, at hans helbred eller situation ikke har ændret sig siden den oprindelige anerkendelse af erhvervsevnetabet. Han fremhæver, at Danica har en streng bevisbyrde for, at han bevidst skulle have snydt, og at dette bevis ikke er ført. Klageren bestrider at have handlet i strid med sin lidelse, som er objektivt konstaterbar med positive fund efter rygoperationer.

Klageren forklarer, at de observerede aktiviteter, såsom hundeluftning, deltagelse i flytning og trænergerning, er taget ud af kontekst og ikke er erhvervsmæssige aktiviteter. Han påpeger, at hans tilstand er svingende, og at øget aktivitet medfører forøgede smerter efterfølgende. Han har modtaget erstatning efter Erstatningsansvarsloven og Arbejdsskadesikringsloven i forbindelse med et forlig med sin tidligere arbejdsgiver, hvilket ifølge klageren understøtter sagens alvor.

Danica Pensions påstand og argumenter

Danica Pension påstår, at klagen ikke skal tages til følge, og at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringsdækningen med virkning fra 1. januar 2019. Selskabet anfører, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og har tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt.

Danica henviser til observationsrapporter og videooptagelser fra oktober 2018 (foretaget af Danica) og august-september 2018 (foretaget af et andet forsikringsselskab), som viser, at klagerens aktivitets- og funktionsniveau er markant højere end det, han har oplyst. Klageren har i et funktionsskema fra juni 2018 oplyst, at han var fuldstændig uarbejdsdygtig, havde et erhvervsevnetab på 95 %, kun kunne gå 15 minutter med krykker, ikke kunne køre bil, og levede med konstante smerter 24/7.

Danica argumenterer for, at de observerede aktiviteter, herunder lange gåture med hund uden krykker, havearbejde, løft af tunge genstande under flytning og trænergerning, er uforenelige med klagerens egne oplysninger. Selskabet bestrider, at de lægelige erklæringer entydigt bekræfter klagerens oplysninger, da disse erklæringer ikke har taget observationsmaterialet i betragtning. Danica fastholder, at klagerens adfærd udgør en væsentlig misligholdelse af aftaleforholdet.

Observationsdata

Observationsmaterialet, der er fremlagt af selskabet, viser en række aktiviteter udført af klageren over flere dage i oktober 2018. Et udpluk af disse observationer er som følger:

Disse observationer står i kontrast til klagerens selvrapporterede begrænsninger.

Klageren får ikke medhold i sin påstand. Ankenævnet finder, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens oplysninger om hans helbredsmæssige situation og de aktiviteter, han er observeret udføre. Dette har bragt klageren i en bevismæssig vanskelig situation.

Nævnet lægger vægt på, at klageren i sit funktionsskema af 28. juni 2018 oplyste, at han maksimalt kunne gå 15 minutter med krykker, kun kunne stå et par minutter, ikke kunne køre bil, maksimalt kunne løfte 2-3 kg, levede i et konstant smertehelvede, lå ned 14-20 timer i døgnet, ingen gode dage havde og ingen daglige rutiner.

Observationsmaterialet viser derimod, at klageren:

• Gik uden krykker og gangbesvær i op til 45 minutter, 1-2 gange dagligt.
• Kørte bil.
• Udførte havearbejde, herunder græsslåning.
• Løftede tunge genstande og skubbede en trailer.
• Fungerede som træner for et sportshold.
• Kun blev observeret med krykke og gangbesvær i forbindelse med lægebesøg og apoteksbesøg.

Ankenævnet har i tidligere kendelser (sagerne 92901 og 94121) accepteret, at en fremadrettet ophævelse af en forsikring kan ske, hvis forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser med en vis grovhed. Nævnet finder, at klagerens adfærd, som dokumenteret af observationsmaterialet, er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring.

Det forhold, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens erhvervsevnetab til 50 % i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 17, fører ikke til et andet resultat. AES's vurdering er baseret på et økonomisk kriterium, der adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes vurdering af generel funktionsevne og indtjeningsevne. Forsikringsbetingelserne kræver en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 2/3 for fuld dækning og mellem 1/2 og 2/3 for halv dækning. Nævnet finder, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50 %.

Derfor var selskabet berettiget til at standse forsikringsdækningen, udbetalingerne og præmiefritagelsen pr. 1. januar 2019.