PFA Pension: Afvisning af dækning for cryoneurolyse-behandling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning af en cryoneurolysebehandling under en sundhedsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren, der lider af kroniske smerter i ryggen, blev anbefalet cryoneurolysebehandling af en speciallæge. PFA Pension afviste imidlertid at dække udgifterne til behandlingen. Selskabet begrundede oprindeligt afvisningen med, at behandlingen var en ren medicinsk behandling, som ikke var dækket. Det blev senere præciseret, at forsikringstagerens ordning fra 1. januar 2021 omfattede 'PFA Helbredssikring', som dækker udgifter til behandling og undersøgelser i henhold til forsikringsvilkårene.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren var utilfreds med PFA's afvisning og anførte, at cryoneurolysebehandlingen ikke er en ren medicinsk behandling, men snarere et kirurgisk indgreb, hvor et cryoapparat indføres gennem huden for at dræbe nerven. Klageren mente, at behandlingen burde være dækket, da den giver en vedvarende effekt og kan sammenlignes med en kirurgisk fjernelse af den smertevoldende årsag.

PFA Pensions påstand: PFA fastholdt afvisningen og henviste til flere punkter i pensionsvilkårene. Selskabet anførte, at de ikke anviser til det pågældende behandlingssted (jf. pensionsvilkårenes punkt 4.3.3), at behandlingen ikke er godkendt af den offentlige sygesikring (jf. pensionsvilkårenes punkt 4.3.5), og at behandlingen ud fra en almen lægelig vurdering ikke kan forventes at kurere sygdommen eller væsentligt og varigt forbedre tilstanden (jf. pensionsvilkårenes punkt 4.2). PFA fremhævede desuden, at forsikringen ikke dækker forebyggende og vedligeholdende behandling (jf. pensionsvilkårenes punkt 4.8.1 litra t).

Relevante forhold og dokumentation

Sagen involverede gennemgang af pensionsbeviset af 1. august 2021, journalnotater fra privathospitalet, PFA's afvisningsbreve samt pensionsvilkårene af 1. januar 2021. PFA henviste også til Sundhedsstyrelsens hjemmeside og en Speciallægevejledning for Anaestesiologi, der ikke angav cryoneurolyse som en godkendt behandlingsform i det offentlige sundhedsvæsen, og at der afventes resultater fra et kontrolleret studie om behandlingens effekt.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afvisning af at dække udgifterne til cryoneurolysebehandlingen. Nævnet lægger vægt på, at behandlingen ikke var godkendt af selskabet inden påbegyndelsen, hvilket er et krav ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4.3.3. Desuden er cryoneurolyse ikke generelt godkendt af den offentlige sygesikring i relation til det offentlige sundhedsvæsen, og er dermed ikke dækningsberettiget efter forsikringsbetingelsernes punkt 4.3.5. Nævnet bemærker også, at forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 definerer en dækningsberettiget behandling som en, der efter almen lægelig vurdering er rimelig og nødvendig, og som forventes at kunne kurere sygdommen eller væsentligt og varigt forbedre tilstanden. På baggrund af disse forhold får klageren ikke medhold.