Afslag på dækning af Respreeza-behandling for alfa-1-antitrypsinmangel

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Bupa Denmark vedrørende dækning af udgifter til infusionsbehandling med lægemidlet Respreeza. Klageren lider af den arvelige sygdom alfa-1-antitrypsinmangel, som har medført lungelidelsen emfysem, og modtager infusionsbehandling på en lungeklinik.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmodede om refusion for behandlingen og gjorde gældende, at forsikringen, en International Hospitalsforsikring tegnet via arbejdsgiveren, dækker udgifterne. Klageren henviste til særlige betingelser fra 2011, der angiver, at forsikringen dækker "udgifter til operationer under indlæggelse og ambulant samt anden hospitalsbehandling og andre lægelige ydelser i forbindelse med behandlingen" (Ny ordlyd § 5.1). Det blev fremhævet, at en korrespondance fra 1999, forud for forsikringens tegning, bekræftede "helt frit hospitalsvalg over hele verden og dermed også på private hospitaler i Danmark" samt dækning af "alle medicinske behandlinger incl. EDTA behandling".

Klageren argumenterede for, at Bupa Denmarks afslag, der henviste til almindelige forsikringsbetingelser (§ 7.2.v om manglende klinisk dokumentation og § 7.2.1 b om medicin kun ved hospitalsindlæggelse), var i strid med de særlige aftalte vilkår og aftalegrundlaget. Det blev anført, at lægemidlet Respreeza er godkendt af European Medicines Agency (EMA) til klagers diagnose (PiSZ-variation), og at Medicinrådet i Danmark har anbefalet behandlingen. Klageren bestred, at behandlingen var eksperimentel eller manglede evidens. Endvidere blev det anført, at lungeklinikken er et privathospital registreret i Sundhedsvæsenets Organisationsregister (SOR) med en sygehuskode, og at selvadministration af medicinen ikke ændrer på, at det er lægeordineret behandling under hospitalets ansvar. Klageren fastholdt, at intravenøs lægemiddelinfusion er et særskilt dækningspunkt uden tidsbegrænsning, og at undtagelsesbestemmelsen for medicin i standardbetingelserne derfor ikke finder anvendelse.

Selskabets påstande og argumenter

Bupa Denmark afviste dækning med henvisning til, at udgifterne faldt uden for forsikringens dækningsomfang. Selskabet henviste oprindeligt til § 7.2.v i deres almindelige forsikringsbetingelser, der undtager behandling eller medicin, som ikke har vist sig effektiv ud fra acceptabel aktuel klinisk dokumentation. Senere blev afslaget begrundet med, at lægemidlet ikke var "ordineret i forbindelse med dækningsberettiget, lægeordineret hospitalsindlæggelse", og at medicin kun dækkes i forbindelse med hospitalsindlæggelse.

Selskabet fastholdt, at behandlingen var eksperimentel og ikke accepteret af de offentlige sundhedsmyndigheder, jf. standardbetingelsernes § 7.2.u og § 7.2.v. Det blev anført, at den indledende korrespondance fra 1999 ikke indgik i aftalegrundlaget, da forsikringen blev genforhandlet i 2011, hvor særlige vilkår blev indskrevet. Selskabet argumenterede for, at de særlige vilkår skulle forstås inden for forsikringens øvrige vilkår og rammer, herunder dækningsoversigten og gældende takster og begrænsninger. Det blev også påpeget, at lungeklinikken er registreret som praktiserende speciallæger og ikke et hospital i ordets almindelige forstand, og at klagerens selvadministration af medicinen understregede, at der ikke var tale om hospitalsindlæggelse. Selskabet anførte desuden, at der ikke var søgt om forhåndsgodkendelse for behandlingen, hvilket er et krav for intravenøs lægemiddelinfusion ifølge dækningsoversigten.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Begrundelsen er, at forsikringen ikke dækker udgifter til medicin, medmindre den er ordineret i forbindelse med hospitalsindlæggelse, og klageren ikke har været indlagt. Selvom de særlige vilkår for policen fra 2011, især Ny ordlyd § 5.1 og Ny ordlyd § 6.1, trådte i stedet for de tilsvarende standardbetingelser, ændrer dette ikke på undtagelserne for medicinudgifter. Nævnet bemærker, at særvilkåret § 5.1 er identisk med formuleringen i standardbetingelserne fra 2001, da forsikringen blev tegnet, og ophæver vilkåret om forhåndsgodkendelse af udgifter. Særvilkåret § 6.1 træder i stedet for standardbetingelsernes § 6.1 fra 2011 og ophæver vilkåret om, at behandlingen skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt, og at det skal være overvejende sandsynligt, at behandlingen væsentligt og varigt kan kurere eller forbedre helbredstilstanden. Nævnet finder på den baggrund, at særvilkår § 6.1 træder i stedet for undtagelsesbestemmelserne Standardbetingelserne § 7.2v og Standardbetingelserne § 7.2u i standardbetingelserne for 2020. Standardbetingelserne for 2011 Standardbetingelserne § 8.2 og 2020 Standardbetingelserne § 7.2.1 undtager dækning for udgifter til medicin. Nævnet lægger vægt på, at forsikringen ikke dækker medicinudgifter bortset fra udgifter til receptpligtig medicin i maksimalt 6 måneder fra første dækningsberettigende behandlingsdag i forbindelse med hospitalsindlæggelse, og at klageren ikke har været indlagt. Behandlingen med Respreeza betragtes som medicin, og Medicinrådet har anbefalet behandlingen til klagers diagnose, men klageren falder ikke ind under målgruppen for offentlig sygehusbehandling. Behandlingen med human alfa-1-antitrypsin er ikke accepteret af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark som standardbehandling af patienter med klagerens genotype, jf. særvilkår § 6.1. Selskabet har ikke godkendt behandlingen, og den ekspertvurdering klageren har fremlagt, udgør ikke en godkendelse fra selskabets lægekonsulenter. Klagerens selvadministration af medicinen i hjemmet, selv efter oplæring, ændrer ikke på, at der ikke var tale om hospitalsindlæggelse, hvilket er en forudsætning for dækning af medicinudgifter. Kravet om forhåndsgodkendelse for intravenøs lægemiddelinfusion er ikke opfyldt, da selskabet først fik kendskab til behandlingen efter den var påbegyndt. Der er ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning.