Afslag på dækning af smertebehandling under helbredssikring – PFA Pension

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning af behandling på en smerteklinik under hans helbredssikring samt påstande om selskabets uærlige adfærd og forsinkelse af hans helbredelse.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har siden august 2021 lidt af daglige, intense hovedpiner og lysfølsomhed, hvilket har ført til sygemelding og opsigelse af hans ansættelse i december 2022. Han har gennemgået omfattende medicinske undersøgelser hos specialister som neurologer, øjenlæger, ørelæger, fysioterapeuter og psykologer, men uden at finde en klar årsag til sine lidelser. En psykolog foreslog multimodal smertebehandling.

I september 2022 henvendte klageren sig til PFA Pension for at få dækket behandling på en smerteklinik i Danmark. PFA meddelte indledningsvis, at dette var muligt. Efterfølgende afviste PFA's samarbejdspartner dog klagerens ansøgning med henvisning til, at der ikke var indikation for smertemedicinsk behandling, og at klageren allerede var grundigt udredt af specialister. I marts 2023 fastholdt PFA afslaget og henviste til forsikringsbetingelsernes pkt. 4.3.6, som angiver, at helbredssikringen ikke dækker ren medicinsk behandling, medmindre den foregår under indlæggelse.

Klageren havde desuden en forsikring for tab af erhvervsevne hos PFA, som han ansøgte om udbetaling fra i juli 2022. Denne ansøgning blev også afvist i januar 2023, og klageren anfører, at PFA brugte afslaget på smerteklinikbehandlingen som et argument for at afvise hans ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren nedlægger påstand om, at PFA Pension skal idømmes en bøde for påstået "dishonest behaviour". Han kræver desuden økonomisk kompensation på 500.000 kr. for mistet lønindtægt og en godtgørelse på mindst 15.000.000 kr. for unødig lidelse som følge af de kraftige hovedpiner, han har lidt i månedsvis. Klageren anfører, at PFA har løjet og bedraget ham ved først at antyde dækning, derefter afvise på medicinsk grundlag, og til sidst henvise til dækningsbegrænsninger. Han mener, at PFA's adfærd har forsinket hans helbredelse og tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

PFA Pensions påstande: PFA Pension gør gældende, at klagerens påstande om bødestraf, økonomisk kompensation og godtgørelse falder uden for Ankenævnets kompetence. Selskabet fastholder, at klagerens sag er behandlet sagligt, grundigt og objektivt. PFA anfører, at helbredssikringen har dækket omkostninger til diverse undersøgelser (neurolog, øjenlæge, ørelæge, fysioterapi/kiropraktik og akupunktur). Selskabet bestrider, at der er en sammenhæng mellem afslaget på smerteklinikbehandlingen og afslaget på udbetaling ved tab af erhvervsevne, og afviser klagerens beskyldninger om uærlig og svigagtig adfærd.

Ankenævnet for Forsikring finder, at der ikke er grundlag for at pålægge PFA Pension at betale økonomisk kompensation eller godtgørelse til klageren. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet er kompetent til at behandle klager over tvister, der udspringer af en forsikringsaftale eller en pensionsaftale indgået mellem en forbruger og et forsikringsselskab etableret i Danmark. Dette omfatter alle omstændigheder i retsforholdet mellem parterne. Nævnet har dog ikke hjemmel til at idømme bøder.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• EarlyCare-forløbet: EarlyCare er et selvstændigt tilbud under firmapensionsordningen, der har til formål at rådgive og dække udgifter til behandlinger for at støtte tilbagevenden til arbejdsmarkedet.
• Tilsagn om behandling: Klageren har ikke fået tilsagn om eller på anden måde er blevet lovet behandling på en smerteklinik. Han fik bevilget én samtale med en smertespecialist til vurdering af behandlingsmuligheder.
• Lægefaglig vurdering: Smerteklinikken traf en lægefaglig beslutning om, at der ikke var indikation for smertemedicinsk behandling, og indkaldte derfor ikke klageren til en konsultation. Klagerens egen læge i Sverige fandt heller ikke lægefagligt grundlag for at henvise til en smerteklinik i offentligt regi.
• Kommunikationstid: Der gik en måned og fire dage fra klagerens forespørgsel om bevilling af et forløb for kroniske smerter, til han fik svar om, at smerteklinikken ikke kunne tilbyde behandling. Klageren kunne således allerede den 11. november 2022 have undersøgt andre muligheder.
• Dækningsomfang: Klagerens psykolog foreslog multimodal smertebehandling, hvilket er medicinsk smertebehandling. Helbredssikringen dækker ikke ren medicinsk behandling, medmindre den foregår under indlæggelse, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 4.3.6.