PFA Pensions afslag på dækning af misbrugsbehandling grundet manglende forudgående godkendelse og frit valg af behandlingssted

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning af udgifter til misbrugsbehandling under en sundhedsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der har en sundhedsforsikring hos PFA Pension, påbegyndte i maj/juni 2022 en akut misbrugsbehandling. Behandlingen, der kostede ca. 90.000 kr., blev valgt af klageren selv, som forinden havde undersøgt sin forsikring og mente, at den dækkede misbrugsbehandling op til 132.000 kr. Klageren valgte et behandlingssted, som han fandt attraktivt og med høj helbredsrate.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren anmodede PFA om dækning af udgifterne, men fik telefonisk afslag. Begrundelsen var, at PFA ikke havde indgået en konkret aftale med det valgte behandlingssted. Klageren fandt dette urimeligt, da han mente at have ret til kompensation, uanset om selskabet havde en aftale med stedet. Han argumenterede for, at det var besynderligt, at PFA skulle afgøre, hvor og hvordan han skulle behandles, og at han burde have ret til selv at vælge behandlingssted. Klageren søgte ikke fuld dækning af de 89.000 kr., men en vis kompensation af principiel karakter, da han var i en svær situation og havde valgt et forløb, der matchede sygdommen.

PFA's påstande: PFA fastholdt afslaget på dækning. Selskabet henviste til pensionsvilkårene for 'PFA Helbredssikring', som angiver, at PFA skal godkende behandlingen, inden den påbegyndes, og har ret til at anvise behandlere og behandlingssteder. PFA oplyste klageren den 27. april 2022, at de ikke dækkede behandling ved det valgte sted, da de ikke havde et samarbejde. Klageren blev informeret om dette, men valgte at fortsætte behandlingen og selv betale udgifterne. PFA's konklusion var, at selskabet var berettiget til at afslå dækning, da klageren ikke havde fået godkendt behandlingen, og selskabet ikke havde anvist behandlingsstedet.

Relevante forhold og dokumentation

Nævnet har modtaget og gennemgået en række bilag, herunder klagerens anmeldelse af 19. april 2022, selskabets telefonnotater fra 27. april 2022 og 12. maj 2022, faktura for misbrugsbehandling af 1. juni 2022, klagerens klager af 6. september 2022 og 23. december 2022, selskabets afslag af 12. september 2022 samt pensionsbevis og pensionsvilkår af 26. januar 2021. Af pensionsbeviset fremgår det, at PFA Helbredssikring dækker behandling for misbrug af alkohol, medicin og andre rusmidler op til 132.000 kr., og at PFA skal godkende behandlingen, inden den begynder.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at det fremgår af policen og af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.3., at PFA Pension skal godkende behandling, inden den påbegyndes, og at selskabet har ret til at anvise behandlingssteder. Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren påbegyndte behandlingen uden forudgående godkendelse, og at selskabet ikke havde anvist det pågældende behandlingssted. Det bemærkes, at selskabet den 27. april 2022 telefonisk oplyste klageren om, at selskabet ikke ville kunne dække udgifter til det behandlingssted, hvor klageren var påbegyndt behandling, da selskabet ikke havde et samarbejde med behandlingsstedet.