Afvisning af dækning for fødselsskade: Spørgsmål om pludselig hændelse ved nedsunken blære og tarm

Denne sag omhandler et krav under en ulykkesforsikring for skader opstået under en fødsel, specifikt nedsunken blære og tarm.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hendes fødselsforløb afveg markant fra det normale, idet pressefasen var usædvanligt lang (140 minutter mod normalt 45-70 minutter), og barnets hovedstilling var forkert i en stor del af forløbet. Hun hævder, at disse omstændigheder udgør en "pludselig hændelse" som defineret i ulykkesforsikringens vilkår, hvilket berettiger hende til dækning for behandling og vurdering af méngrad. Klageren påpeger desuden uoverensstemmelser i forsikringsselskabets faktuelle grundlag for deres afgørelse, især vedrørende pressefasens varighed og barnets hovedstilling. Sagen er også indberettet til Institut for Menneskerettigheder – afdelingen for ligebehandling.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring A/S afviste kravet med den begrundelse, at en fødsel er en naturlig og uundgåelig konsekvens af en graviditet og derfor ikke kan karakteriseres som en "pludselig hændelse", der forårsager personskade. Selskabet fastholder, at det pres og tryk, der opstår under en normal fødsel, er forventeligt og nødvendigt, og at det ikke opfylder forsikringens ulykkesdefinition. De anfører, at kun en usædvanlig hændelse, som f.eks. et fald eller at blive tabt, ville kvalificere sig som et ulykkestilfælde.

Sagens baggrund og forløb

Selskabet havde oprindeligt afvist dækning med henvisning til en undtagelse i forsikringsbetingelserne, der ekskluderede skader opstået i forbindelse med fødsler. Denne praksis blev i en lignende sag (21-6355) af Ligebehandlingsnævnet vurderet som direkte forskelsbehandling på grund af køn, jf. Forsikringsaftaleloven § 1 og principperne i Ligebehandlingsloven. Som følge heraf har selskabet revurderet sagen og anerkendt, at klageren har medhold i den del af klagen, der vedrører diskrimination. Den aktuelle tvist drejer sig udelukkende om, hvorvidt fødselsforløbet i sig selv udgør et ulykkestilfælde i forsikringens forstand.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun under fødslen har været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning), som er årsag til hendes nedsunkne blære og tarm. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet ikke vil dække klagerens gener som en ulykke.

Nævnet bemærker, at vurderingen af, om der er sket en pludselig hændelse, er uafhængig af den tilskadekomnes køn. Spørgsmålet er herefter, om klageren har været udsat for en pludselig hændelse i forsikringens forstand.

Ankenævnet lægger vægt på, at pressefasen, som klageren angiver som årsagen til hendes gener, og barnets hovedstilling, ikke opfylder kravet om at være sket pludseligt. Klageren har oplyst, at pressefasen var af en varighed, der gik langt ud over normalen, og at "den faktiske pressefase var pågående i 140 minutter samlet, hvilket er 95 minutter mere end det af LB tilgrundlagte". Nævnet bemærker dog, at barnets hovedstilling i sig selv ikke kan betragtes som en initialpåvirkning, der er hovedårsagen til klagerens gener, og at det ikke er unormalt, at barnets hovedstilling ændres i løbet af fødselsperioden.

Nævnet henviser til Højesterets udtalelse i den såkaldte løbesag (U2018.7H) om definitionen af et ulykkestilfælde. Højesteret har udtalt, at definitionen er bred og ikke kræver en udefrakommende påvirkning eller ydre omstændigheder, ligesom det ikke er en betingelse, at der er opstået noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt. Dog skal den hændelse – initialpåvirkningen – som har ført til skaden, være sket pludseligt. Højesteret har også udtalt, at uklarhed i forsikringspolicens beskrivelse af ulykkesbegrebet skal komme selskaberne til skade, og at definitionen på et ulykkestilfælde også kan omfatte situationer, hvor personskade opstår pludseligt under en aktivitet.

Nævnet skelner denne sag fra Ligebehandlingsnævnets afgørelse i sag 21-6355. I den sag fremgik det, at klageren "hørte et højt knæk under fødslen" og fik et halebenbrud, hvilket indikerer en konkret og pludselig hændelse. I nærværende sag er der ikke bevist en tilsvarende pludselig hændelse.