LB Forsikring: Afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fødsel med sphincterruptur

Denne sag omhandler en klagers krav om dækning under sin ulykkesforsikring hos LB Forsikring A/S for personskade opstået under en fødsel. Klageren pådrog sig en grad 3b bristning af endetarmens eksterne lukkemuskel og efterfølgende skade i bækkenbunden, hvilket har medført varige fysiske og psykiske gener, herunder inkontinens og begrænset livsførelse.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at skaden ikke var en naturlig eller uundgåelig konsekvens af en fødsel, men derimod en sjælden og kompliceret bristning, som sundhedsvæsenet betegnede som unormal. Hun mener, at selskabets afvisning af dækning er diskriminerende, da hun føler sig undtaget fra dækning, blot fordi skaden opstod under en fødsel. Hun ønsker, at skaden anerkendes som et ulykkestilfælde, så hun kan modtage erstatning for sit varige mén.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring A/S har afvist dækning med den begrundelse, at en fødsel ikke er et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet henviser til forsikringsvilkår 21-6, punkt 2.1, som definerer et ulykkestilfælde som en "pludselig hændelse, der forårsager personskade". Selskabet argumenterer for, at en fødsel er en naturlig og uundgåelig konsekvens af en graviditet, og at det pres/tryk, der opstår under fødslen, er forventet og nødvendigt. De fastholder, at ulykkesdefinitionens krav om en pludselig hændelse ikke er opfyldt, da personskaden ikke skyldes en konkret og specifik hændelse, men snarere en normal fødsel.

Selskabet har desuden henvist til en tidligere kendelse fra Ligebehandlingsnævnet (sag 21-6355 af 3/2 2022), hvor et andet forsikringsselskab afviste dækning for et brækket haleben under en fødsel. I den sag fandt Ligebehandlingsnævnet, at en undtagelse i forsikringsvilkårene, der specifikt udelukkede fødselsskader, var i strid med Bekendtgørelse af lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser § 3a, stk. 1, nr. 3. LB Forsikring A/S understreger dog, at deres afslag i den aktuelle sag ikke skyldes en sådan undtagelse, men en realitetsvurdering baseret på den generelle ulykkesdefinition.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderer hospitalsjournaler fra 2016 og 2017, der beskriver fødselsforløbet, den konstaterede grad 3b bristning, behovet for re-operation på grund af blodansamling, og de efterfølgende gener. Journalerne bekræfter, at klageren fik en stor sphincterruptur og har haft mange gener. Derudover er Ligebehandlingsnævnets kendelse af 3/2 2022 i sag 21-6355 forelagt nævnet.

Ankenævnet finder, at selskabet skal anerkende, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og selskabet skal genoptage sagsbehandlingen på dette grundlag. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med henvisning til Højesterets afgørelse i den såkaldte løbersag (U2018.7H). I denne sag udtalte Højesteret, at definitionen af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelser kan være bred, og at det ikke er en betingelse, at årsagen til ulykkestilfældet er en udefrakommende påvirkning eller ydre omstændigheder. Det er heller ikke en betingelse, at der er opstået noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt i forbindelse med skadens indtræden. Den hændelse – initialpåvirkningen – som har ført til skaden, skal dog være sket pludseligt.

Ankenævnet vurderer, at klageren under selve forløsningen af barnets hoved blev udsat for en pludselig, kraftig og relativt kortvarig påvirkning. Denne påvirkning medførte en grad 3b bristning af endetarmens eksterne lukkemuskel og efterfølgende skade i bækkenbunden. Nævnet lægger vægt på, at udspilingen af mellemkødet skete i en sådan grad, at bristningen nåede til endetarmen, og at der under en fødsel er store kræfter i gang, som kan forårsage personskade og adskiller en fødsel fra en dagligdags hændelse.

De tidligere afgørelser fra Ankenævnet i sagerne 82321 og 69484, som selskabet har henvist til, kan ikke føre til et andet resultat, da disse afgørelser blev truffet forud for Højesterets dom i løbersagen. Nævnet bemærker desuden, at vurderingen af, om der er sket en pludselig hændelse, er uafhængig af den tilskadekomnes køn. Selvom Ligebehandlingsnævnet i en tidligere sag (21-6355) fandt, at en forsikringspraksis, der kun dækkede skader ved 'usædvanlige' fødsler, var udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn, er Ankenævnets afgørelse i denne sag baseret på, at selve ulykkesdefinitionen er opfyldt i henhold til den bredere fortolkning fra Højesteret.