Sag om afvist dækning for halesmerter efter fødsel under ulykkesforsikring

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning under sin ulykkesforsikring for gener i halebenet og korsbenet, som hun pådrog sig i forbindelse med en fødsel. Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at en fødsel ikke udgør et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og at der mangler tidstro dokumentation for årsagssammenhæng.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede gener i halebenet efter fødslen i 2020. Den første lægekontakt vedrørende halebenet fandt sted cirka to måneder efter fødslen i forbindelse med en rutineundersøgelse. Yderligere otte måneder gik, før klageren igen kontaktede sin læge og blev henvist til behandling hos en osteopat. Den første behandling fandt sted næsten et år efter fødslen. Hospitalsjournalen fra fødslen indeholder ingen oplysninger om bristninger eller skader på bækken, haleben eller korsben under selve fødslen, men en senere journalnotat nævner en "forstuvning" af leddet mellem os coccygis og os sacrum.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens argumenter

Klageren søger medhold og ønsker, at selskabet får en bedre forståelse for graviditet og fødsel, da hun føler sig diskrimineret. Hun argumenterer for, at en fødsel kan medføre indvendige skader, der bør defineres som et ulykkestilfælde, selv uden ydre påvirkning eller fald. Hun mener, at det pres og tryk, barnet udøver under fødslen, kan være så stort, at det udgør en pludselig hændelse, der fører til personskade. Den forsinkede klage skyldes, at hun afventede kroppens restitution efter fødslen og handlede med omtanke. Klageren anser selskabets syn på fødsler som diskriminerende og forældet, da kvinder ikke bør acceptere omfattende gener efter fødsel uden dækning. Hun henviser til Finanstilsynets politianmeldelse af forsikringsselskaber for forskelsbehandling af gravide og en afgørelse fra Ligebehandlingsnævnet (sag 21-6355), der fandt, at et forsikringsselskabs praksis med at afvise dækning for skader opstået under "normale" fødsler var direkte forskelsbehandling på grund af køn. Denne kendelse omhandlede en kvinde, der brækkede halebenet under fødsel.

Selskabets argumenter

Selskabet afviser dækning med henvisning til, at en fødsel ikke anses for et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne, som definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Selskabet anfører, at en fødsel er en naturlig og uundgåelig konsekvens af graviditet, ikke en pludselig hændelse. De påpeger, at der mangler tidstro dokumentation for, at fødslen er hovedårsagen til klagerens behandlingsbehov, da første lægekontakt var næsten to måneder efter fødslen, og første behandling næsten et år efter. Selskabet fastholder, at deres vurdering af, hvad der er et ulykkestilfælde, er kønsneutral og ikke diskriminerende. De henviser til, at forsikringsvilkårene gælder for alle, uanset om skaden sker under graviditet/fødsel, sport eller havearbejde, så længe ulykkesdefinitionen er opfyldt. De anerkender Ligebehandlingsnævnets afgørelse om diskrimination, men mener, at nævnet ikke er kompetent til at træffe en forsikringsretlig afgørelse om, hvorvidt ulykkesdefinitionen er opfyldt. Selskabet henviser til Bekendtgørelse af lov om ligebehandling af mænd og kvinder i forbindelse med forsikring, pension og lignende finansielle ydelser § 3a, stk. 1, nr. 3, som fastslår, at dårligere behandling af en kvinde i forbindelse med graviditet og barselsorlov er forskelsbehandling på grund af køn.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at LB Forsikring A/S skal anerkende, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og selskabet skal realitetsbehandle klagerens krav. Klageren tilkendes en godtgørelse på 20.000 kr. med procesrente fra den 4. februar 2021, og klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnets flertal begrunder afgørelsen med, at klagerens haleben under fødslen blev udsat for et pludseligt, stort og relativt kortvarigt tryk, hvilket udgør en ulykke i forsikringsmæssig forstand. Flertallet lægger vægt på, at de store kræfter under en fødsel kan forårsage personskade og adskiller sig fra dagligdagshændelser. Der henvises til Højesterets dom i den såkaldte løbersag (U2018.7H), som fastslog, at definitionen af et ulykkestilfælde er bred og ikke kræver udefrakommende påvirkning eller usædvanlige omstændigheder, så længe hændelsen (initialpåvirkningen) sker pludseligt. Uklarhed i forsikringspolicens beskrivelse af ulykkesbegrebet skal komme selskaberne til skade. Flertallet finder, at klageren har sandsynliggjort, at hendes gener er forårsaget af fødslen, og bemærker, at vurderingen af en pludselig hændelse er uafhængig af den tilskadekomnes køn. Nævnets tidligere afgørelser, der er truffet før Højesterets dom, kan ikke føre til et andet resultat.

Ligebehandlingsnævnets kendelse af 3/2 2022 i sag 21-6355, som fastslog, at et forsikringsselskabs praksis med kun at dække skader opstået ved "usædvanlige" fødsler er direkte forskelsbehandling på grund af køn, understøtter, at klageren blev udsat for ringere behandling på grund af sit køn. Godtgørelsen på 20.000 kr. er fastsat ud fra praksis og et skøn over sagens faktiske omstændigheder, herunder karakteren og alvoren af de skete hændelser. Renter skal betales efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnets mindretal udtaler, at klageren ikke har bevist, at hun under fødslen har været udsat for en pludselig hændelse (initialpåvirkning), som er årsag til halebenets gener. Mindretallet lægger vægt på, at der ikke i journalmaterialet foreligger tidsnære oplysninger om en pludselig initialpåvirkning under fødslen. Mindretallet bemærker, at Ligebehandlingsnævnets sag 21-6355 adskiller sig, da klageren i den sag "hørte et højt knæk under fødslen" og fik et halebenbrud. Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.