Afgørelse om afvisning af dækning for rectocele efter fødsel på ulykkesforsikring

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en skade opstået i forbindelse med en fødsel.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 10. maj 2021 en skade, et rectocele grad 2, som hun pådrog sig under fødslen af sit barn i november 2020. Hun beskriver slemme smerter i lænd og bækken, besvær med afføring og nedsynkning af endetarmen. Klageren har været til speciallæger, der har bekræftet fødselsskaden og de gener, hun oplever, og hun er godkendt til operation. Hun ønsker, at forsikringsselskabet anerkender skaden og fastsætter en méngrad.

Af fødselsjournalen fremgår det, at klageren ankom med veer og vandafgang, og at fosteret skønnedes at veje 3900 g. Fødslen beskrives som "ukompliceret ambulant fødsel" med en 1. grads bristning af højre labia, som blev sutureret. Der er ingen noteringer om, at barnet roterede en hel omgang i fødselskanalen.

Klageren har anført, at skaden er opstået pludseligt under fødslen, hvor barnets arm/skulder har skadet hendes bagvæg. Hun havde ingen gener før fødslen og mener, at skaden utvivlsomt er sket under fødslen, selvom den ikke umiddelbart blev observeret af sygehuspersonalet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at forsikringsselskabet anerkender hendes rectocele som en dækningsberettiget skade under ulykkesforsikringen og fastsætter en méngrad. Hun argumenterer for, at skaden er en direkte følge af en pludselig hændelse under fødslen, understøttet af speciallægers vurderinger.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har afvist dækning. Selskabet fastholder, at der ikke er dokumentation for, at klagerens symptomer er opstået som følge af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. De lægger vægt på, at klageren er flergangs fødende, og at en 1. grads bristning ved fødslen ikke kan forklare hendes endetarmsproblemer. Selskabet anfører, at et rectocele kan opstå efter et graviditets- og fødselsforløb, og at der ikke foreligger dokumentation for, at det er opstået som følge af en pludselig hændelse. De betragter ikke hændelsen som hovedårsagen til hendes gener, da der ikke er konstateret en bristning, der kan forklare problemerne med endetarmen. Selskabet henviser til, at fremfaldssymptomer efter graviditet og fødsel ikke kan klassificeres som en ulykke, men som en længerevarende påvirkning af vævet.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på klagerens skadeanmeldelser, fødselsjournal, egen læges journalnotater og speciallægeepikriser. Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade", og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Selskabet har i sin argumentation henvist til Ankenævnets kendelse 97976, der omhandler en lignende situation.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hendes skade under fødslen skyldtes en pludselig hændelse, som kan klassificeres som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnet lægger vægt på definitionen af et ulykkestilfælde, som Højesteret har udtalt i den såkaldte løbesag (U2018.7H). Ifølge denne definition skal den hændelse – initialpåvirkningen – der fører til skaden, være sket pludseligt. Det er ikke et krav, at årsagen er udefrakommende, usædvanlig, uventet eller tilfældig, men pludseligheden er afgørende.

I den foreliggende sag er der ikke tidsnære lægelige udsagn eller lignende, der understøtter klagerens udlægning af en pludselig hændelse. Tværtimod fremgår det af fødselsjournalen, at der var tale om en "ukompliceret ambulant fødsel". Der er heller ingen noteringer i fødselsjournalen om, at barnet roterede en hel omgang i fødselskanalen, som klageren har anført. Barnets rotation var ved ankomst til fødegangen "Ant fontanelle kl 20", og barnet blev født "i en DOA" (regelmæssig baghovedstilling med ryggen vendende til højre).

Ankenævnet konkluderer, at klagerens symptomer, herunder rectocele, er en risiko, der kan opstå efter en graviditet og fødsel, og ikke er dokumenteret som en direkte følge af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes betydning.