PFA Pension – Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter hjernerystelse

En psykiatrisk speciallægeerklæring fra oktober 2021 diagnosticerede posttraumatisk hjernesyndrom og konkluderede, at klageren ikke aktuelt var arbejdsdygtig, men at sekundært opståede belastningssymptomer ikke var afgørende for funktionstabet. En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra juli 2022 bekræftede kronisk posttraumatisk hovedpine og kognitive gener med medicinsk sammenhæng til ulykken, og afviste at stress eller Treo-overforbrug var årsagen til de nuværende gener.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens midlertidige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra den 1. maj 2020 til den 1. juni 2021, hvorfor klageren er berettiget til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab i denne periode. Hvis selskabet ikke har udbetalt ydelser til klagerens tidligere arbejdsgiver, kan selskabet anvende karensperioden på 3 måneder, hvorefter klageren først har ret til midlertidige ydelser fra den 1. august 2020. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet skal tilbyde klageren – mod betaling – at kunne fortsætte forsikringsdækningen pr. 1. juni 2021. Klageren får i øvrigt ikke medhold.

Begrundelse for midlertidigt erhvervsevnetab

Nævnet finder, at klagerens midlertidige erhvervsevne efter den 1. maj 2020 er nedsat med mindst halvdelen. Dette skyldes, at klagerens helbredstilstand den 1. maj 2020 ikke var stabil og afklaret i en sådan grad, at selskabet kunne foretage en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At der i journal af 14. oktober 2019 fra klagerens læge fremgår oplysninger om akut belastningsreaktion og konsultation med henblik på stress, og at klageren har været generet af mén fra hjernerystelsen fra maj i form af intermitterende hovedpine. Det fremgår videre, at klageren under anfald må lægge sig ned i et mørkt lokale, at hun ikke er i stand til at arbejde med det, og at hun måtte gå hjem fra job grundet hovedpine, hvorefter hun fik en advarsel fra arbejdsgiver.
• At det af specifik helbredsattest af 24. juni 2020 fra klagerens læge fremgår, at klageren har haft det skidt på sin hidtidige arbejdsplads, hvilket givetvis har medvirket til at fastholde symptomerne.
• At det af specifik helbredsattest af 24. juni 2020 fra klagerens læge fremgår, at klageren fortsat har daglig hovedpine, at hun dårligt kan tolerere larm, at lys kan forværre hovedpinen, og at hun ikke kan holde til at sidde ved en skærm. Det fremgår, at det på daværende tidspunkt ikke kunne afgøres, hvornår klageren ville være klar til fuldtidsarbejde på normale vilkår.
• At det af status fra neuropsykologen fra november 2020 fremgår, at klagerens tilstand svarer til et postcommotionelt syndrom udløst af hjernerystelsen, hvor den efterfølgende arbejdsmæssige overbelastning har "forstærket og kronificeret" symptomerne.
• At det af journalnotat af 2. september 2020 fra klagerens ergoterapeut fremgår, at klageren endnu ikke er klar til eventuelt jobafklaringsforløb eller virksomhedspraktik, og at det af statusattest af 14. december 2020 fra Center for Specialundervisning og Rådgivning til Unge og Voksne fremgår, at invaliderende mental trætbarhed i særdeleshed fremtræder hæmmende i forhold til klagerens generelle funktionsdygtighed.

Det, som selskabet i øvrigt har anført – herunder at klageren i en periode på ca. 5 måneder var raskmeldt i kommunalt regi og arbejdede fuld tid i sin hidtidige jobfunktion – kan efter oplysningerne i sagen ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at klageren i denne periode ikke fungerede optimalt, og at hun blev opsagt den 15. januar 2020 på grund af for højt sygefravær.

Begrundelse for generelt erhvervsevnetab

Nævnet finder, at klagerens helbredstilstand den 1. juni 2021 har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At det af journalnotat af 22. februar 2021 fra afdelingen for hjerne- og nervesygdomme fremgår, at yderligere behandlingsmuligheder er begrænset, og at det er uvist, om medicinsk behandling vil mindske klagerens hovedpineproblematik.
• At det af journalnotat af 31. maj 2021 fra klagerens egen læge fremgår, at klagerens tilstand er stationær.
• At det af psykiatrisk speciallægeerklæring af 5. oktober 2021 fremgår, at der ikke kan peges på yderligere relevante eller realistiske henvisnings- eller behandlingsmuligheder, og at tilstanden må forventes at have i helt overvejende grad varig/stationær karakter. Det fremgår videre, at der ikke foreligger psykiatrisk indikation for at anbefale nogen yderligere psykofarmakologisk behandling.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. juni 2021 er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger efter den 1. juni 2021, der primært ses at vedrøre gener efter hjernerystelsen, og som efter nævnets opfattelse ikke er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af specifik helbredsattest af 21. april 2022 fra klagerens læge fremgår, at klageren har skånehensyn i forhold til arbejdstimer og -tilrettelæggelse, at klageren ikke kan arbejde i støjende omgivelser, at hun skal skånes for lys og larm, og at hun skal have afgrænsende, konkrete opgaver på grund af nedsat hukommelse og koncentration.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klagerens arbejdsevne skal bedømmes ud fra det brede arbejdsmarked – hvor klageren kan udnytte sine ressourcer optimalt – og at de to første praktikforløb ikke synes at have taget højde herfor. Klagerens to første praktikforløb blev afbrudt før tid på grund af, at klagerens skånehensyn ikke blev overholdt. Det er blandt andet ikke nærmere undersøgt, om hun ville kunne arbejde flere timer i et job med relevante arbejdsopgaver og varetagelse af nødvendige skånehensyn.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren i efteråret 2019 udviklede en akut belastningsreaktion, der hovedsagelig ses at have årsag i konkrete forhold på klagerens hidtidige arbejdsplads. Nævnet må lægge til grund, at klagerens sygemelding i januar 2020 skyldtes en kombination af klagerens gener efter hjernerystelsen og den belastningsreaktion, som klageren udviklede i efteråret 2019. Nævnet bemærker, at klagerens akutte belastningsreaktion ses at have været en forbigående tilstand. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 5. oktober 2021 fremgår det, at klageren sekundært har udviklet belastningssymptomer, der ikke vurderes at være afgørende i forhold til klagerens funktionstab.

Nævnet bemærker, at selskabet skal tilbyde klageren – mod betaling – at kunne fortsætte forsikringsdækningen pr. 1. juni 2021.

Dokumentation og sagsforløb

• Der er fremlagt lægeattester, journalnotater fra neurologiske undersøgelser og smertecenter, samt kommunale akter vedrørende klagerens sygedagpengesag.
• Klagerens advokat har argumenteret for, at raskmeldingen i juni 2016 skete mod lægelig anbefaling og i desperation, og at der er lægelig dokumentation for klagerens gener.
• PFA Pension fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter 1. oktober 2016.