Afgørelse i sag om afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter hjertesvigt og tilkendelse af seniorpension

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (Klager) og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende dækning for tab af erhvervsevne som følge af hjertesvigt.

Sagens forløb

Klageren, der er født i 1950'erne, blev sygemeldt den 28. november 2018 efter en blodprop i hjertet. Han fik indopereret en pacemaker, hvilket medførte uregelmæssig hjerterytme og besvimelsesanfald. Klageren modtog fuld løn indtil 9. februar 2019 og blev opsagt fra sit job den 28. februar 2019. Efterfølgende kom klageren i arbejdsprøvning hos kommunen, men blev sygemeldt igen den 24. august 2020 på grund af fysisk belastning. Klageren blev bevilliget førtidspension pr. 1. november 2020, som senere blev til seniorpension i henhold til Lov om social pension § 26d og Pensionsloven § 33, stk. 3. I 2021 startede klageren i et skånejob på 10 timer om ugen.

Selskabet udbetalte helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse fra 1. april 2019 til 19. august 2019, hvor klageren raskmeldte sig. Klageren anmeldte sit erhvervsevnetab igen den 9. oktober 2020, men Velliv afviste dækning den 3. marts 2021 og fastholdt afvisningen den 6. september 2021.

En tidslinje over sagens hovedbegivenheder kan ses her:

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen som følge af hans helbredsmæssige forhold, herunder nedsat hjertefunktion (EF 32%), øget trætbarhed og tab af kørekort. Klageren henviser til egen læges vurdering af en arbejdskapacitet under 15 timer ugentligt inden for alle erhverv og fremhæver, at han ikke har en uddannelse, der muliggør et job inden for ikke-fysisk belastende arbejdsfunktioner. Klageren bestrider selskabets postulat om, at han vil kunne arbejde mere end halvdelen i et ikke-fysisk belastende job, da dette er udokumenteret og i strid med både lægens og kommunens vurdering. Klageren anfører desuden, at tildelingen af førtidspension/seniorpension understreger hans minimale arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

Velliv fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til, at vurderingen af erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne (§ 3) omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering. Selskabet anfører, at de lægelige oplysninger ikke dokumenterer, at klageren ikke skulle kunne varetage et ikke-fysisk belastende arbejde på mere end halv tid. Selskabet fremhæver klagerens administrative, pædagogiske, sociale og personlige kompetencer, som kan anvendes i andre erhverv. Selskabet argumenterer, at det forhold, at klageren ikke fandt arbejde efter sin raskmelding i august 2019, skyldtes arbejdsmarkedets forhold og ikke sygdom. Endvidere anfører selskabet, at tildelingen af seniorpension alene vurderes ud fra klagerens tidligere erhverv og derfor ikke er afgørende for vurderingen af den generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet bestrider, at egen læges udtalelse om en arbejdskapacitet under 15 timer ugentligt inden for alle erhverv er understøttet af de øvrige lægelige oplysninger.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Flertallets udtalelse

Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 24. august 2020 varigt er nedsat med mindst halvdelen som følge af helbredsmæssige begrænsninger. Flertallet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked vil være i stand til at tjene mere end 50 procent af den årlige dækningsgivende løn. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• Lægelige oplysninger: De lægelige bilag, herunder den generelle helbredsattest af 25/9 2020, viser, at klageren har nedsat hjertefunktion, fysisk arbejdskapacitet og øget trætbarhed. Dog fremgår det af journalnotater af 18/9 2019, 22/11 2019, 20/2 2020 og 8/9 2020, at klageren trods hjertesvigt havde relativt begrænsede symptomer (ingen dyspnø, ødemer, træthed, smerter eller svimmelhed) og generelt velbefindende. Den 8/9 2020 er det noteret, at han kunne blive svimmel ved hurtige stillingsskift og havde en let øget træthedsfølelse. Klageren har således relativt begrænsede gener som følge af hjertesvigt og har skånehensyn for fysisk arbejde.

• Kommunale oplysninger: Klageren har ifølge de kommunale akter gode administrative, pædagogiske, sociale og personlige kompetencer, der kan bruges i forhold til en fast tilknytning til arbejdsmarkedet. Klageren er alene arbejdsprøvet i en kortere virksomhedspraktik, hvor skånehensyn for fysisk arbejde ikke blev tilgodeset. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Flertallet har tillige henset til, at klageren raskmeldte sig 19/8 2019 og formåede at arbejde på fuld tid i en periode under en løntilskudsansættelse.

• Egen læges udtalelse: Det kan ikke føre til et andet resultat, at egen læge i helbredsattest af 25/9 2020 har anført, at "derudover vurderer jeg at pt. pt. af ovenstående har en arbejdskapacitet under 15 timer ugentligt inden for alle erhverv", da dette efter flertallets opfattelse ikke er understøttet i de øvrige lægelige akter.

• Forsikringsbetingelsernes relevans: Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 24/8 2020, da der var forløbet mere end 18 måneder fra klagerens første sygedag den 28/11 2018. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 3 indgår en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering i vurderingen af, om klagerens erhvervsevne er nedsat i tilstrækkelig grad. Selskabet vurderer, om klagerens mulighed for at opretholde en passende indtjening er nedsat i dækningsberettiget grad som følge af forsikredes helbredsmæssige begrænsninger. Når selskabet vurderer, at klageren ikke længere kan vende tilbage til sit eget erhverv eller senest 18 måneder efter 1. sygedag, overgår selskabet til at foretage en vurdering af den generelle erhvervsevne, som omfatter både eget erhverv og andre erhverv. Vurderingen af, hvor meget klageren kan tjene, tager ikke hensyn til forhold på arbejdsmarkedet, herunder om forsikrede vil være i stand til at få et arbejde med sin baggrund og uddannelse. Vurdering af erhvervsevnen er uafhængig af, om klageren er berettiget til ydelser fra det offentlige, idet selskabets vurdering adskiller sig fra den offentlige vurdering.

Mindretallets udtalelse

Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 24/8 2020 varigt er nedsat med mindst halvdelen, jf. forsikringsbetingelsernes bestemmelse herom. Mindretallet har lagt vægt på de lægelige oplysninger om klagerens hjertelidelse og de heraf følgende gener for klageren. Det må efter den generelle helbredsattest af 25/9 2020 lægges til grund, at behandlingsmulighederne er udtømte. Klagerens raskmelding i august 2019 kan ikke føre til en anden vurdering.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet.