Afgørelse om afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne grundet utilstrækkelig dokumentation for varig nedsættelse af erhvervsevnen

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsat dækning for tab af erhvervsevne hos Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, efter at selskabet har stoppet udbetalingerne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, født i 1950'erne, blev sygemeldt den 25. november 2019 på grund af stress, eksem og dårlig hofte. Han blev opsagt fra sit arbejde den 31. marts 2020 og fik efterfølgende tilkendt seniorpension af kommunen. Danica Pension ydede midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra den 25. maj 2020 til den 1. maj 2021. Herefter vurderede selskabet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, og stoppede udbetalingerne. Klageren har en firmapensionsordning med forsikringsdækning, der omfatter løbende ydelser og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Det fremgår af kommunale notater, at klageren den 28. januar 2020 blev vurderet fuldt uarbejdsdygtig i sit arbejde og lignende jobs, og dermed fortsat berettiget til sygedagpenge, jf. Sygedagpengeloven § 7.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker fortsat dækning efter den 1. maj 2021 med tillæg af renter, jf. Forsikringsaftaleloven § 24, samt dækning af udgifter til repræsentation og en forundersøgelse på privathospital. Klageren anfører, at hans generelle helbredstilstand er uforenelig med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid på grund af en kombination af fysiske og psykiske gener. Han henviser til dokumentation for hoftelidelse (slidgigt i højre og venstre hofte, herunder operation i højre hofte i maj 2020), øjelidelse (grøn stær), ørelidelse (tinnitus), psykiske lidelser (depression, angst, stress), hudlidelser (atopisk eksem) og forhøjet blodtryk. Disse lidelser medfører koncentrationsbesvær, nedsat bevægelighed og gangdistance. Klageren bestrider selskabets påstand om, at hoftegenerne forsvandt eller bedredes væsentligt post-operativt, og fremhæver, at de lægelige oplysninger fra december 2022 og januar 2023 skal inddrages, da genebilledet er enslydende med tidligere beskrivelser. Klageren mener, at selskabet fejlagtigt har fokuseret på hans personlighed som årsag til erhvervsevnenedsættelsen og ignoreret de objektive fysiske årsager. Han argumenterer for, at tilkendelsen af seniorpension bør tillægges betydning for selskabets vurdering af erhvervsevnetabet.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension påstår frifindelse og gør principalt gældende, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager er nedsat til halvdelen eller derunder efter den 1. maj 2021. Selskabet anerkender slidgigt i hofterne og atopisk eksem, men mener ikke, at disse gener alene eller tilsammen nedsætter erhvervsevnen med mindst halvdelen. Selskabet anfører, at klagerens hofteoperation i maj 2020 havde god effekt, og at der ikke er lægelig dokumentation for omfattende gener efter denne dato. De bestrider, at der foreligger lægelig dokumentation for erhvervshindrende gener som følge af tinnitus eller øjensygdom, og påpeger, at klageren først blev diagnosticeret med grøn stær den 3. januar 2023. Selskabet lægger vægt på, at klagerens personlighed med konfliktskyhed er en væsentlig faktor, og at klageren ikke har fået sin arbejdsevne belyst i et kommunalt jobafklaringsforløb, samt at han ikke var motiveret for at afklare sin erhvervsevne. Selskabet bestrider, at tilkendelsen af seniorpension er afgørende for deres vurdering, da kriterierne for seniorpension, jf. Lov om Social Pension § 26a, stk. 2, ikke er de samme som forsikringsbetingelserne. Subsidiært gør selskabet gældende, at klagerens helbredsmæssige gener i perioden 1. maj 2021 til december 2022 ikke var uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der blev taget behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Nye gener, som dem i venstre hofte, skal behandles som en ny skade med ny karensperiode.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. maj 2021 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Derfor kan selskabets afgørelse ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke understøtter, at klageren ikke længere er i stand til at arbejde mere end svarende til halvdelen af en almindelig indtægt for personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.

Det er bemærket, at oplysningerne i den generelle helbredsattest af 7. december 2020 fra klagerens egen læge primært baserer sig på klagerens mulighed for at arbejde inden for sit hidtidige erhverv. Helbredsattesten viser, at klageren havde god effekt af hofteoperationen i maj 2020, og at gener i venstre hofte ikke var så udtalte, at en operation var aktuel på daværende tidspunkt. Klagerens forhøjede blodtryk er velbehandlet.

Det fremgår af 8-ugers statusattesten af 6. oktober 2020 fra konsulentvirksomheden, at klageren er opsat på at opnå seniorpension og ikke er motiveret for at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet. Klageren er ikke arbejdsprøvet, og det er derfor ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nye lægelige oplysninger fra december 2022 om gener fra venstre hofte ændrer ikke vurderingen, da det ikke er oplyst, at disse gener har haft betydning for klagerens erhvervsevne siden den 1. maj 2021. En eventuel ny operation i venstre hofte forventes at forbedre klagerens fysiske funktionsniveau.

Det forhold, at klageren er tilkendt seniorpension, fører ikke til et andet resultat, da seniorpension kan tilkendes, selvom klageren er i stand til at arbejde 15 timer i sit hidtidige erhverv, hvilket adskiller sig fra forsikringsbetingelserne.

Under hensyn til sagens forløb og udfald finder nævnet, at selskabet ikke skal dække klagerens udgifter til sin repræsentant eller udgifterne til forundersøgelsen af 12. december 2022 på privathospitalet.

Bestemmelse: Klageren får ikke medhold.