PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning efter blodprop i øjet

Denne sag omhandler en klage over PFA Pensions afslag på dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren, der har tegnet en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA, blev sygemeldt i maj 2021 og opsagt fra sit job i november 2021.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt den 11. maj 2021 på grund af en blodprop i venstre øje. Forud for sygemeldingen havde klageren i flere år oplevet smerter i bevægeapparatet, træthed efter en blodprop i hjertet i 2018, samt høretab og tinnitus konstateret i 2022. Klageren har desuden nedsat koncentrationsevne og svært ved at følge med i samtaler med flere personer. I 2023 gennemgik klageren en skulderoperation, og det endelige resultat heraf afventes. Klageren blev opsagt fra sit job den 30. november 2021 og blev i marts 2022 tilkendt seniorpension med virkning fra den 1. april 2022, hvilket indikerer en nedsat arbejdsevne til 15 timer ugentligt.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har anført, at PFA's afslag på erhvervsevnetabsdækning den 14. februar 2022 var uberettiget. Det er klagerens opfattelse, at der foreligger tilstrækkelig lægelig og kommunal dokumentation, der godtgør, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, og at klageren derfor er berettiget til udbetaling ved nedsat erhvervsevne. Klageren fremhæver, at de mange helbredsproblemer, herunder konstante smerter i led og ryg, svimmelhed, synsforstyrrelser og træthed, forhindrer ham i at varetage sit arbejde.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har fastholdt sit afslag og anført, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i en sådan grad, at betingelserne for at modtage erhvervsevnetabsydelser er opfyldt. Ifølge forsikringsbetingelserne skal den helbredsmæssige erhvervsevne være nedsat med mindst 50 procent, og den økonomiske erhvervsevne med mindst 10 procent. PFA vurderede oprindeligt, at klageren ikke opfyldte det økonomiske krav, da han fortsat modtog løn. Efter klagerens fratrædelse fra jobbet den 30. november 2021 overgik PFA til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne. Selskabet har anført, at de lægelige oplysninger ikke understøtter, at klageren ikke skulle være i stand til at varetage et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid med skånehensyn. PFA har desuden fremhævet, at kommunale vurderinger, såsom tilkendelse af seniorpension, ikke er bindende for forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevnen, da de baseres på andre kriterier. Dette synspunkt understøttes af retspraksis, herunder U 2011.2223 H og FED2016.223, som PFA har henvist til. PFA har også vurderet, at de nye lægelige akter, som klageren har fremlagt i forbindelse med sagen for Ankenævnet, ikke bidrager med nye væsentlige helbredsmæssige oplysninger, der har betydning for afgørelsen.

Ankenævnets afgørelse

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen pr. 1. december 2021, og at klageren opfylder betingelserne for udbetaling af løbende helbredsbetingede ydelser samt præmiefritagelse fra den 1. december 2021. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og udbetale helbredsbetingede ydelser samt yde præmiefritagelse fra 1. december 2021 og frem i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens erhvervsevnetab pr. 1. december 2021, idet klagerens tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab.

Efter en gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. december 2021 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet har blandt andet lagt vægt på en generel helbredsattest af 17. november 2021, hvor det fremgår, at klagerens gener vurderes at være varige uden mulighed for helbredelse.

Nævnet har tillige lagt vægt på, at klageren har betydelige gener af såvel fysisk som kognitiv karakter. Dette inkluderer:

• Konstante smerter i muskler og led
• Smerter i ryggen
• Udtalt træthed og påvirket nattesøvn
• Svimmelhed
• Nedsat syn med ca. 50% på venstre øje
• Høretab og tinnitus

Det fremgår af et brev fra Jobcenter af 9. marts 2022, at der er tale om følgende diagnoser:

Nævnet har også lagt vægt på et fastholdelsesnotat fra en samtale den 25. august 2021, hvor det fremgår, at klageren oplever, at han ikke vil være i stand til at vende tilbage til fysiske opgaver, og at han oplever kognitive udfordringer samt svimmelhed og udtalt træthed. Nævnet vurderer derfor, at der ikke er grundlag for at antage, at klageren vil være i stand til at arbejde halv tid med administrative opgaver.

Den generelle helbredsattest af 17. november 2021 angiver desuden, at klagerens funktionsevne "er nedsat til almindeligt dagligdagsarbejde f.eks. når laver mad eller andet husligt arbejde" og at "Antal arbejdstimer for [klageren] vil være væsentligt nedsat og vurderes at ligge under 15 timer ugentligt".

Det, som selskabet i øvrigt har anført, herunder henvisningen til at kommunale vurderinger som seniorpension ikke er bindende for forsikringsselskabets vurdering af erhvervsevnen, kan ikke føre til et andet resultat i denne sag. PFA's argument om, at kommunale vurderinger ikke er sammenlignelige med PFA's vurdering, da de baseres på et bredere arbejdsevnekriterium, og at en bevilling af fleksjob ikke i sig selv skaber formodning for en nedsættelse af erhvervsevnen til under halvdelen, som anført med henvisning til Sygedagpengeloven § 27, ændrer ikke på nævnets samlede vurdering af klagerens helbredsmæssige situation.