PFA Pension mod [Klageren] vedrørende afvisning af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne efter en faldulykke i december 2015.

Sagens baggrund

Klageren, der er født i 1980'erne og har arbejdet inden for den finansielle sektor, blev den 1. august 2006 omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne, der dækkede nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen. Den 19. december 2015 faldt hun bagover, slog hovedet mod en mur og pådrog sig en hjernerystelse samt nakkeskade. Efterfølgende oplevede hun vedvarende gener som svimmelhed, balanceproblemer, hovedpine, nakke- og skuldersmerter samt kognitive vanskeligheder (koncentrations- og hukommelsesbesvær), udtalt træthed og lys- og lydoverfølsomhed. Hun blev sygemeldt på fuld tid og opsagt med fratrædelse den 31. maj 2017.

Den 1. februar 2018 overgik pensionsordningen til en privat ordning, hvor kriteriet for dækning ved erhvervsevnetab blev en nedsættelse på mindst 2/3. PFA Pension udbetalte midlertidige ydelser for perioden 1. maj 2017 til 1. november 2017, men afviste yderligere udbetaling, da selskabet ikke fandt, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. november 2017.

Klageren gennemførte to praktikforløb: det første fra 22. oktober 2018 til 15. februar 2019 med lettere fysiske opgaver og en ugentlig arbejdstid på 7-8 timer, og det andet fra 18. februar 2019 til 16. august 2019 i en kontorfunktion med en ugentlig arbejdstid på 6-7 timer. Den 28. august 2019 blev hun indstillet til fleksjob, og den 24. august 2020 startede hun i et fleksjob i en kontorfunktion med en ugentlig arbejdstid på 6 timer.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget omfang, og at hun derfor er berettiget til at modtage udbetalinger fra den tegnede erhvervsevnetabsforsikring fra den 1. november 2017 med tillæg af renter. Hun anfører, at hun forud for ulykken havde en langvarig og stabil tilknytning til arbejdsmarkedet. De lægelige og kommunale akter dokumenterer, at hun grundet fysiske og kognitive gener ikke kan vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked eller tjene i nærheden af, hvad hun kunne før. Klageren henviser til, at der er tale om betydelige og varige erhvervshindrende gener, som forværres ved fysisk eller mental belastning. Hun fremhæver, at de to praktikforløb og den efterfølgende bevilling af fleksjob på 6-7 timer ugentligt med en effektiv arbejdstid på 4,5 timer, veldokumenterer en varig og væsentlig nedsættelse af hendes arbejdsevne i ethvert erhverv. Klageren henviser desuden til præmisserne i U.2011.1083 H, som understøtter en samlet vurdering af forsikringstagerens generelle erhvervsevne baseret på sagens akter, herunder lægelige og kommunale oplysninger samt resultater af arbejdsprøvninger.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringsydelser efter den 1. november 2017. Selskabet anfører, at klageren har bevisbyrden for, at der foreligger et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Selskabet vurderer, at klageren fra den 1. november 2017 burde kunne påtage sig kontorarbejde i en back office-funktion med relevante skånehensyn. De lægger vægt på, at klagerens klager er subjektive, at MR-scanning af hjernen viste normale forhold, og at der ikke var tegn på kognitiv dysfunktion eller neuropsykologiske deficits. Selskabet bemærker, at klageren ikke har ønsket medicinsk behandling, og at der ikke foreligger en fyldestgørende og retvisende arbejdsprøvning. Selskabet fremhæver, at kriterierne for tilkendelse af fleksjob er forskellige fra kriterierne for udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne, som vurderer erhvervsevnen i forhold til ethvert erhverv. Selskabet henviser til, at deres lægekonsulent har vurderet, at der ikke er dokumentation for en væsentlig nedsat erhvervsevne.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. november 2017 og inden den 1. februar 2018 var varigt nedsat med mindst halvdelen.

Begrundelse

Nævnet har navnlig lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen. Disse beskriver efter nævnets vurdering ikke helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Det forhold, at klageren i praktikforløb 1 og 2 og efterfølgende fleksjob alene har arbejdet 6-8 timer om ugen, kan i sig selv ikke føre til et andet resultat. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af rehabiliteringsteamets vurdering den 26. august 2019 fremgår, at der vurderes at være mulighed for udvikling i arbejdstiden, når der er fundet det rette match mellem opgaver og arbejdssted, når klageren har opnået rutiner i arbejdet, og når klagerens børn er blevet ældre og mere selvhjulpne.

Selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne som sket. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, som rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Det er således klageren, som skal bevise, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.