Afgørelse om mén efter korsbåndsskade: Sønderjysk Forsikring mod klager

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende dækning af varigt mén efter en knæskade under en privattegnet ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren pådrog sig to knæskader:

Forsikringstagerens ulykkesforsikring hos Sønderjysk Forsikring G/S var i kraft fra den 24. juni 2016 til den 21. november 2017. Dette betyder, at kun den første skade fra den 21. august 2017 er omfattet af forsikringsdækningen, da den anden skade skete efter forsikringens ophør.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver, at forsikringsselskabet udbetaler méngodtgørelse på 5% som følge af ulykken den 21. august 2017. Klagerens repræsentant anfører, at knæet på tidspunktet for re-rupturen (1. august 2018) ikke var fuldt genoptrænet efter den første ulykke, og at der var tale om den allerførste almindelige træningssession efter skaden. Det hævdes, at et journalnotat af 24. april 2018 dokumenterer, at der fortsat var gener efter den første skade, selvom tilstanden ikke var varig på det tidspunkt. Klageren mener, at der er årsagssammenhæng mellem skaden af 21. august 2017 og et mén på 5%.

Selskabets påstand: Sønderjysk Forsikring G/S afviser dækning for varigt mén fra den første skade. Selskabet fastholder, at den første ruptur ikke har været årsag til et selvstændigt mén på 5% eller derover. Selskabet henviser til journalnotater fra oktober 2017 og januar 2018, der beskriver, at knæet gik "rigtig godt" og var "ganske stabilt" efter den første operation. Selskabets lægekonsulent vurderer, at det varige mén fra skaden den 21. august 2017 alene er under 5%. Selskabet har desuden henvist til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet det samlede varige mén for begge uheld til 8%, men at dette ikke kan tilskrives den første skade alene.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:

• Afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 26. februar 2020 vedrørende begge ulykker og af 10. december 2020 vedrørende forhøjet mén.
• Lægejournaler fra sygehus, herunder epikriser af 11. oktober 2017, 12. januar 2018 og 24. april 2018.
• Speciallægeerklæring af 6. december 2019.
• Udtalelse fra selskabets lægekonsulent af 25. februar 2021.
• Selskabets afgørelse af 19. marts 2021 og fastholdelse heraf af 25. maj 2021.
• Forsikringsbetingelser U08-042015, som henviser til Forsikringsaftaleloven og betingelser for invaliditetsdækning, herunder krav om mindst 5% varigt mén og årsagssammenhæng.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at ulykken den 21. august 2017 har medført en méngrad på mindst 5%.

Begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på følgende i sin afgørelse:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelser: AES har fastsat et samlet mén på 8% for begge ulykker. Det fremgår af AES' afgørelse af 26. februar 2020, at klageren den 1. august 2018 ikke længere havde følger efter operationen den 21. august 2017.

• Lægelige bilag: Journaler fra egen læge viser, at knæet ved 2-ugers kontrol i oktober 2017 efter korsbåndsoperationen kunne strækkes fuldt ud og flektere ca. 90 grader, og at det var stabilt ved forsigtig test. Ved 3-måneders kontrol i januar 2018 blev det noteret, at det gik rigtig godt med knæet. I april 2018 var der alene gener i form af let ømhed ved mediale ledlinje, udtalt ømhed svarende til popliteus muskulaturen og en anelse nedsat ekstensionskraft. Selvom der var disse gener, var tilstanden på dette tidspunkt ikke varig.

• Selskabets lægekonsulentudtalelse: Det fremgår, at klageren efter den første korsbåndsrekonstruktion havde opnået en funktion af knæet, der tillod tilbagevenden til sport. Det blev vurderet, at den første skade medførte et mén på mindre end 5%.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. På baggrund af den samlede dokumentation, herunder AES' vurdering og de lægelige journaler, har klageren ikke løftet bevisbyrden for, at den første ulykke i sig selv medførte et varigt mén på mindst 5%.