AIG Europe: Afvisning af genoptagelse efter knæskade – manglende årsagssammenhæng?

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AIG Europe vedrørende anerkendelse af årsagssammenhæng og dækning for varigt mén efter en knæskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en skade i sit højre knæ den 24. juni 2007, som førte til en operation. Selskabet anerkendte ulykken dengang, men med forbehold for forudbestående lidelser, og anmodede klageren om at vende tilbage, hvis der fortsat var symptomer et år efter. Klageren vendte ikke tilbage i perioden 2007-2020.

Den 27. februar 2020 blev klageren igen opereret i højre knæ for en meniskskade. På baggrund heraf anmodede klageren den 24. marts 2020 selskabet om at genoptage sagen, idet han mente, at den nye skade var en følge af ulykken i 2007. En funktionsattest fra et andet forsikringsselskab, dateret 2. februar 2021, fastsatte méngraden til 8% for den oprindelige skade.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver, at AIG anerkender årsagssammenhængen mellem skaden fra 2007 og knæets tilstand i 2021, samt at der ydes dækning for varigt mén. Klageren henviser til, at et andet forsikringsselskab har anerkendt årsagssammenhængen og udbetalt erstatning for varigt mén på 8%. Han argumenterer for, at lægeligt materiale, herunder operationsrapporter fra 2007 og 2018 samt MR-skanninger, viser en kontinuerlig skade i den mediale menisk, som er blevet svagere over tid som følge af ulykken i 2007. Klageren kritiserer AIG's lægekonsulent for at konkludere i modstrid med fakta og for ikke at have foretaget en fysisk undersøgelse.

Selskabets påstand: AIG har afvist at genoptage sagen og yde dækning for varigt mén. Selskabet fastholder, at der ikke er grundlag for genoptagelse, da der mangler brosymptomer og årsagssammenhæng mellem hændelsen i 2007 og den nye operation i 2020. Selskabets lægekonsulent vurderer, at den menisklæsion, der blev fundet i 2018 og opereret for i 2020, er en ny læsion og ikke en følge af ulykkestilfældet i 2007. De argumenterer for, at den flaplæsion, der blev fjernet i 2007, var en anden type læsion end den horisontale læsion, der blev konstateret senere.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige dokumenter og korrespondance mellem parterne:

• Operationsjournaler fra 2007, 2018 og 2020.
• MR-skanninger fra 2018 og 2020.
• Funktionsattest af 2. februar 2021.
• Selskabets afgørelse af 30. oktober 2007 og afslag på genoptagelse af 30. september 2020.
• Korrespondance mellem klageren og selskabet, herunder klagerens anmodning om genoptagelse af 24. marts 2020 og selskabets fastholdelse af 19. marts 2021.
• Skitse over skade fra 2007 og 2018 udarbejdet af selskabets lægekonsulent.
• Forsikringsbetingelser nr. 83.205-00 af september 2007, som definerer dækningsomfanget ved ulykkestilfælde og undtagelser for sygdom eller latente sygdomsanlæg.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke i 2007 og de nuværende gener i knæet. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken i 2007 og læsionen i menisken, der blev konstateret i 2018.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Lægelige bilag:

  • Journalnotat af 24. august 2007, hvoraf det fremgår, at klageren ved operation havde en flaplæsion på undersiden af baghornet i den mediale menisk i højre knæ.
  • MR-skanning i 2018, der konstaterede "nu en horisontal gående læsion i mediale menisk baghornet og corpus".
  • Funktionsattest af 2. februar 2021, hvoraf det fremgår, at der ved MR-skanningen i 2018 blev konstateret en nyere læsion i baghornet og i corpus af den mediale menisk, og at klagerens smerter skyldtes degenerativt knævæv i brusk og menisk.

• Selskabets lægekonsulents udtalelser:

  • Lægekonsulenten vurderer, at der er tale om en ny læsion i den mediale menisk, som ikke er en følge af ulykkestilfældet i 2007. Den flaplæsion, der var i 2007, blev fjernet, og den nye horisontale læsion fra 2018/2020 er ikke den samme.
  • Der er ikke dokumentation for brosymptomer i tidsrummet 2007 til 2018, hvilket yderligere understøtter, at den nye læsion ikke er en følge af den oprindelige skade.