Alm. Brand Forsikring A/S – Klage over fastsættelse af méngrad efter knæskade

Klageren har en ulykkesforsikring hos Alm. Brand Forsikring A/S og klager over selskabets fastsættelse af méngraden efter en knæskade, hun pådrog sig den 1/10 2010 under en fodboldkamp.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden den 10/1 2011 og oplyste, at hun havde fået et vrid i venstre knæ, som tidligere havde været skadet.
• Selskabet afviste at udbetale godtgørelse for varigt mén, da de mente, at hændelsen ikke havde medført et selvstændigt varigt mén på mindst 5 %.
• Klageren havde i maj 2009 fået en skade i samme knæ (dækket af et andet forsikringsselskab), hvor hun delvist overrev et korsbånd.
• Efter genoptræning genoptog hun fodbold, men fik i oktober 2010 nye skader i knæet, herunder en fuldstændig overrevet korsbånd, menisklæsion og bruskskade.
• Klageren mener, at Alm. Brand burde anerkende hendes mén og udbetale erstatning.

Parternes argumenter

• Klageren: Mener, at skaderne fra 2010 har medført et varigt mén, og at hun er berettiget til erstatning. Hun fremhæver, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet, at ménene ikke stammer fra skaden i 2009.
• Alm. Brand: Fastholder, at skaderne i 2010 skyldes, at knæet var svagt efter skaden i 2009, og at der ikke er grundlag for at fastsætte et varigt mén på 5 % eller mere. De henviser til en vurdering fra AES, der angiveligt viser, at hverken 2009- eller 2010-skaden har efterladt et selvstændigt varigt mén på 5 % eller mere.

Yderligere oplysninger

• AES har vurderet skaden fra 2009 til at være under 5 %.
• Speciallægeundersøgelser har vist forskellige resultater, herunder konstatering af et stabilt knæ uden knæsvigt og med normal bevægelighed, men også gener som ubehag ved hugsiddende stilling og smerter ved bøjet/strakt knæ.
• MR-scanninger har vist læsioner i meniskerne og bruskskader.

Ankenævnet bestemmer, at Alm. Brand Forsikring A/S skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet behandling af klagerens sag. Klageren får ikke medhold i øvrigt, og klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at der er usikkerhed om, hvor stor en del af klagerens knægener, der kan henføres til hændelsen den 1/10 2010, og dermed usikkerhed om, hvorvidt denne hændelse isoleret set har medført et varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet lægger vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring kun har vurderet klagerens varige mén efter hændelsen den 2/5 2009, og at denne vurdering er skønsmæssigt fastsat til mindre end 5 %. Nævnet fremhæver også, at klageren ved hændelsen den 1/10 2010 pådrog sig en fuldstændig overrivning af det forreste korsbånd samt skader på indvendige og udvendige menisk, og at hun efterfølgende har fået foretaget rekonstruktion af forreste korsbånd samt suturering af en menisklæsion. Endelig lægger nævnet vægt på MR-scanningens resultater, der viser en horisontalt forløbende læsion i udvendige menisk, signalforandringer i mediale menisk og bruskskade.