Afslag på dækning efter fald grundet blodpropper – Alm. Brand Forsikring A/S

Faldene medførte betydelige skader, herunder hjerneblødning med store kognitive skader.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens påstand: Alm. Brand A/S skal anerkende, at skaderne ikke skyldes eksisterende sygdomsanlæg eller besvimelse forårsaget af sygdom. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og fastsætte méngraden i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Klagerens argumenter:

• Den blodfortyndende behandling var velreguleret, og INR-værdierne lå stabilt inden for de anbefalede værdier forud for faldene.
• Klageren har ikke en sygdom, der kan medføre besvimelser.
• Det første fald og de deraf følgende skader er et dækningsberettiget ulykkestilfælde, da INR-værdierne ikke var høje på det tidspunkt.
• Det andet fald skyldtes sandsynligvis følgerne af den blødning, der opstod ved det første fald, og er derfor også en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed.
• Høje INR-tal skyldes ikke klagerens normale AK-behandling eller grundsygdom.
• En intrakraniel blødning kan forekomme selv ved lavere INR-værdier.

Selskabets afvisning og argumenter:

• Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelser for sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg (punkt 2.1.1.1, 2.1.1.2 og 2.1.1.3).
• Selskabet anfører, at årsagen til blødningen er klagerens forudbestående lidelse og den deraf følgende medicinering, og at den blodfortyndende behandling ikke var reguleret godt nok.
• Selskabets læger vurderer, at der var tale om et mindre traume uden tegn på hjernerystelse, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem traumet og hjerneblødningen.
• Patienter i livslang blodfortyndende behandling har generelt større risiko for alvorlige skader ved selv mindre traumer.

Relevante Forhold og Dokumentation

• Lægenotat af 11. maj 2016: Klageren har ikke sygdom, der medfører besvimelse; stabile INR-værdier.
• Skadestueepikrise af 22. marts 2016: Beskriver faldet, ingen commotiotegn, diskret hovedpine og kvalme, ingen bevidstløshed.
• Journal fra Neurokirurgisk Afdeling af 30. marts 2016: Klageren faldt igen, INR >8, descenderende GCS, CT viser bilateral SDH.
• Udtalelse fra neurologisk afdeling af 31. august 2016: Høj INR skyldtes sandsynligvis forbrug af koagulationsfaktorer efter første fald.
• Neurokirurgisk speciallægeerklæring af 29. september 2017: Første fald medførte sandsynligvis akut subduralt hæmatom. Andet fald skyldtes sandsynligvis blødning fra første fald. Høj INR skyldes ikke patientens sygdom, men forhold i forbindelse med første hovedskade.
• Patienterstatningens afgørelse af 18. januar 2019: Vurderer, at behandlingen på skadestuen den 22. marts 2016 ikke var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard, hvilket førte til en større blødning og flere følger end nødvendigt.