Afgørelse vedrørende afvist dækning for ulykkestilfælde efter besvimelse

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på dækning for en ulykke den 11. september 2014.

Sagens omstændigheder:

• Klageren besvimede pludselig og faldt om, hvorved hun slog baghovedet.
• Selskabet afviste dækning, da de mente, at hovedårsagen til ulykken var sygdom i hjernen, og at forsikringen ikke dækker besvimelsestilfælde forårsaget af sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.3.
• Selskabet anførte desuden, at der ikke var årsagssammenhæng mellem klagerens gener og ulykken, og henviste til en speciallægeerklæring.

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren følte sig uretfærdigt behandlet og mente, at forsikringen burde have behandlet sagen mere alvorligt.
• Hun anførte, at anfaldet ikke skyldtes apopleksi eller epilepsi, og at der ikke var påvist sygdom som årsag til besvimelsen.
• Klageren mente, at hendes tidligere alkoholforbrug blev tillagt for stor vægt, da hun var i antabusbehandling på tidspunktet for ulykken.

Selskabets påstande og argumenter:

• Selskabet fastholdt, at hovedårsagen til besvimelsen var sygdom i hjernen, baseret på lægelige oplysninger og speciallægeerklæringen.
• De henviste til, at klageren havde krampeanfald, urinafgang og øjendrejning i forbindelse med besvimelsen, hvilket ifølge deres lægekonsulenter var sygdomsbetinget.
• Selskabet anførte, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdom.

Ankenævnet bestemte, at Alm. Brand Forsikring A/S skulle anerkende, at hovedårsagen til klagerens ulykke den 11/9 2014 var besvimelse eller ildebefindende, som ikke skyldtes sygdom. Klagegebyret blev tilbagebetalt.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at hovedårsagen til klagerens besvimelsestilfælde skyldtes sygdom.
• Nævnet lagde vægt på, at MR-skanningen viste små, gamle blodproplignende forandringer, men ingen tegn på blødning eller rumopfyldende processer.
• Speciallægen anførte, at MR-skanningen viste tegn på tromboembolisk sygdom, og at det ikke kunne udelukkes, at denne forandring var årsag til klagerens tilstand, men vurderede, at forandringen var af ældre dato.
• Speciallægeepikrisen fremhævede muligheden for alkoholisk neuropati, og speciallægen anførte, at anfaldsbeskrivelsen tydede på epileptisk genese, eventuelt udløst af alkoholabstinens, men klageren udelukkede andre anfaldsfænomener.