Afvisning af dækning for skulderskade: Tvist om årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Sagen omhandler en kvindes krav på dækning fra sin ulykkesforsikring for en skulderskade, som hun pådrog sig, da et barn trak hende hårdt i armen den 19. november 2018. Forsikringsselskabet har afvist dækningen med henvisning til en forudbestående lidelse og manglende årsagssammenhæng.

Baggrund og skadesforløb

Efter hændelsen oplevede klageren vedvarende smerter i sin højre skulder. Hun antog i første omgang, at smerterne stammede fra en tidligere operation for indeklemningssyndrom i samme skulder fra 2009. Da smerterne fortsatte, blev hun undersøgt af en speciallæge, som konstaterede et løst kravebensled. Dette førte til en operation med ledbåndsrekonstruktion.

Klageren anmeldte skaden til sit forsikringsselskab den 29. november 2020, næsten to år efter hændelsen. Hun forklarede den sene anmeldelse med personlige årsager.

Parternes argumenter

Klagerens påstande: Klageren og hendes advokat fastholder, at trækket i armen er den direkte årsag til skaden. De henviser til vurderinger fra to behandlende speciallæger, som peger på en årsagssammenhæng. De kritiserer selskabets sagsbehandling for at være fejlbehæftet og baseret på en partisk lægekonsulents vurdering. De anmoder om, at der inddrages en uvildig speciallæge til at vurdere sagen.

Selskabets påstande: Bornholms Brandforsikring afviser kravet med følgende begrundelser:

• Forudbestående lidelse: Klageren havde massive forudbestående gener i højre skulder, herunder følger efter en operation i 2009, smerteepisoder i 2013 og 2017, samt MR-scanninger fra 2017 og 2019, der viste degeneration, artrose og impingement. Skulderen var derfor ikke "rask" på skadestidspunktet.
• Manglende årsagssammenhæng: Hændelsen (et træk i armen af et barn) er lægefagligt vurderet til ikke at være egnet til at forårsage en så alvorlig skade i en ellers rask skulder.
• Manglende tidsnær dokumentation: Der er ingen lægekontakt i umiddelbar forlængelse af hændelsen. Den blev først nævnt i et journalnotat 10 måneder senere, hvilket svækker beviset for straks-symptomer.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet lægger vægt på, at der i sagens lægelige akter ikke foreligger tidsnær dokumentation for hændelsen den 19. november 2018. Hændelsen er først nævnt i et lægeligt notat den 15. maj 2019.

Nævnet lægger desuden afgørende vægt på, at det af de lægelige akter, herunder en speciallægeepikrise fra 20. juni 2017 og en MR-beskrivelse, fremgår, at klageren havde væsentlige forudbestående lidelser i højre skulder. Dette inkluderede akromioklavikulære degenerative forandringer, let stribevis degeneration ved rotator cuff og følger efter en tidligere operation.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 14.A.3 skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og hændelsen skal være egnet til at forårsage personskade. Det fremgår yderligere af forsikringsbetingelsernes punkt 15.A og 15.B, at forsikringen ikke dækker følger eller forværring af et ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer før ulykkestilfældet eller ej.

På denne baggrund finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Ligeledes finder nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at afholde omkostninger til en yderligere speciallægeundersøgelse.