Ulykkesforsikring: Dækning af skulderskade og årsagssammenhæng ved forudbestående lidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade opstået den 29. december 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte en skade på sin højre skulder, opstået under kast af et juletræ op i en trailer, hvor et "smæld" blev hørt, efterfulgt af kraftige smerter. Klageren hævder, at hændelsen er en pludselig ulykke, der har forårsaget en ny skade på infraspinatus-musklen, som ifølge klageren var intakt før ulykken, i modsætning til en tidligere supraspinatus-operation i 2011.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Købstædernes Forsikring afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. Selskabet baserede sin afgørelse på vurderinger fra både en intern lægekonsulent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Klageren fastholder, at den anmeldte hændelse er en ny skade, og at AES's udtalelser er fejlbehæftede. Selskabet fastholder, at hændelsen var et "beskedent traume", der ikke er egnet til at forårsage varig skade i en rask skulder, og at klagerens aktuelle gener med overvejende sandsynlighed skyldes forudbestående sygdom og lidelser, som forsikringen ikke dækker ifølge forsikringsbetingelsernes punkter 6.7.1 og 6.7.2.

Relevante forhold og dokumentation

Klagerens medicinske historik viser flere tidligere skulderproblemer, herunder en operation i 2012 for reinsertion af supra- og infraspinatussenen efter et faldtraume og reruptur. I 2019 oplevede klageren igen et "smæld" i skulderen ved løft af en kuffert, hvilket førte til en MR-scanning, der viste reruptur af rotatorcuffen, behandlet konservativt med blokader. En MR-scanning fra marts 2023, efter den anmeldte hændelse i 2022, viste komplet ruptur i supra- og infraspinatussenen samt tendinoseforandringer, uden operative behandlingsmuligheder. Selskabet har lagt vægt på, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at skaden og de deraf afledte følger med overvejende sandsynlighed kan tilskrives den anmeldte hændelse.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Købstædernes Forsikring GS.

Nævnet bemærker indledningsvis, at det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Afgørelsen bygger på en samlet vurdering af sagens omstændigheder og de lægelige udtalelser.

Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) to gange har vurderet, at klagerens varige mén er mindre end 5%, og at der ikke er sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke den 29. december 2022 og klagerens aktuelle skuldergener. AES vurderede, at hændelsen var et beskedent traume, som ikke er egnet til at medføre en cuff-læsion i en ellers rask skulder, og at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold.

Desuden har nævnet inddraget klagerens omfattende medicinske historik. Det fremgår af journalmaterialet, at klageren i 2012 blev opereret for en "reinsertion af supra- og infraspinatussenen" efter en reruptur. Yderligere fik klageren i 2019 konstateret en reruptur af rotatorcuffen efter et smæld ved løft af en kuffert, hvilket blev behandlet konservativt med to blokader i samme skulder.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkter 6.6, 6.7.1 og 6.7.2. Ifølge disse dækker forsikringen direkte følger af et ulykkestilfælde, men kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Forsikringen dækker ikke følger af eller forværring af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om disse har været symptomgivende før ulykkestilfældet.

På baggrund af de lægefaglige vurderinger og klagerens forudbestående lidelser finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klagerens aktuelle skuldergener må anses for at skyldes andre forhold end den anmeldte ulykke.