Afslag på dækning af skulderskade under ulykkesforsikring grundet utilstrækkelig årsagssammenhæng og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte en skade på sin højre skulder, som hun angiver opstod den 11. november 2023, da hun løftede en indkøbspose på ca. 5-6 kg op på et køkkenbord. Hun oplevede øjeblikkeligt en skarp smerte og kunne efterfølgende ikke bruge armen. En efterfølgende MR-scanning påviste en rotator-cuff-læsion i skulderen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er uenig i Topdanmarks afslag og mener, at skaden skete pludseligt på grund af løftet af indkøbsposen. Hun anfører, at en tidligere røntgenundersøgelse fra juli 2023 af samme skulder ikke påviste skader, og at hendes kirurg har bekræftet, at der var normale forhold i skulderen, og at skaden opstod akut på grund af løftet. Klageren oplyser, at hun har haft leddegigt i mange år, men aldrig har haft problemer med skulderen, og undrer sig over, at selskabet inddrager hendes leddegigt i hændelsen. Hun mener, at selskabet er forpligtet til at udbetale erstatning for en pludselig opstået skade og ønsker, at selskabet kontakter hendes kirurg for yderligere spørgsmål.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke er grundlag for at yde dækning fra forsikringen. Selskabet vurderer, at en hændelse med løft af 5 kg i en bærepose ikke er egnet til at medføre en varig skade i en ellers sund sene, da der er tale om en belastning af beskeden karakter. Selskabet fremhæver, at der skal være en egentlig årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden for at opnå dækning. De henviser til journaloplysninger, der viser, at klageren havde forudgående symptomer fra højre skulder i maj 2023, ca. 5-6 måneder før den anmeldte hændelse. Disse symptomer, herunder tegn på impingement og klagerens kendte gigtlidelse (rheumatoid artrit), er ifølge selskabet forenelige med en lidelse i rotatorkuffen, og de aktuelle symptomer skyldes sandsynligvis andre forhold end den anmeldte skade. Selskabet fastholder derfor sin afgørelse.

Relevant dokumentation

Sagen bygger på klagerens klageskema, selskabets redegørelser, og en række journaloplysninger fra klagerens læge og privathospital. Disse journaler beskriver klagerens forudgående symptomer fra skulderen, hendes leddegigt, røntgen- og MR-scanningsresultater, samt forløbet af hendes behandling og operation. Forsikringsbetingelserne, der definerer et ulykkestilfælde og undtagelser for dækning ved forudbestående sygdom eller degenerative forandringer, er også en del af sagens grundlag.

Nævnet udtaler, at klageren anmeldte en skade på sin højre skulder den 11. november 2023, opstået ved løft af en indkøbspose på 5-6 kg. Klageren fik konstateret en rotator-cuff-læsion og ønskede erstatning for en pludselig opstået skade. Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og skulderskaden samt forudgående symptomer fra skulderen.

Nævnets vurdering

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at den anmeldte hændelse – at løfte en pose på 5-6 kg – ikke er egnet til at forårsage den indtrådte skade i klagerens skulder.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren forud for hændelsen havde leddegigt, smerter og degenerative forandringer i skulderen, og at sygdom, lidelser og degenerative forandringer er undtaget forsikringsdækningen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 15 og 16. Det fremgår af journal af 11/4 og 19/5 2023, at klageren kontaktede lægen og gav udtryk for at have smerter fra højre skulder samt gener fra sin leddegigt. Det fremgår endvidere af journal af 29/1 2024, at der i højre skulder er degenerative forandringer i labrum hele vejen rundt.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.