Afvisning af ulykkesdækning for skulderskade grundet forudbestående slidgigt

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en privat heltidsulykkesforsikring for en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, der opstod den 5. december 2018, da han på arbejdet skulle sætte en kasse på 8-12 kg på plads på en hylde. Kassen ramte kanten af hylden og faldt nedad, hvorefter klageren greb fat i den med højre hånd. I den forbindelse mærkede han et "smæld" i arm/skulder. Hændelsen blev anmeldt som en arbejdsskade og senere til klagerens private heltidsulykkesforsikring hos Topdanmark.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at skaden anerkendes som et ulykkestilfælde. Han har anført, at han orienterede både sin egen læge og hospitalet om, at der var tale om en arbejdsskade, og at eventuelle fejl i journalnotaterne ikke bør komme ham til skade. Klageren har fremlagt en korrigeret udtalelse fra sin egen læge af 18/12 2019, der angiver, at klageren aldrig før hændelsen havde haft problemer med højre skulder, men udelukkende venstre. Han har også anført, at en læge har udtalt, at det er sandsynligt, at en kasse på 10 kg kan have forårsaget skaden, og at slidgigt i skulderbladet usandsynligt har medvirket til skaden.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark har afvist dækning med henvisning til manglende dokumentation for den anmeldte skade i de tidlige lægejournaler. Selskabet har fremhævet, at et journalnotat fra klagerens egen læge af 11/12 2018 (få dage efter hændelsen) angiver, at klageren gennem årene har haft tiltagende smerter og nedsat bevægelighed i højre skulder. Desuden har selskabet lagt vægt på fund af betydelig slidgigt (AC-leds artrose) og degenerative forandringer i skulderen, som blev konstateret ved kikkertoperation og MR-scanning. Selskabet vurderer, at hændelsen ikke er egnet til at forårsage en skade i en rask skulder, da normale forhold i skulderen ville kunne holde til en belastning på 10 kg. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes bestemmelser, der udelukker dækning for skader, der helt eller delvist skyldes sygdom, sygdomsanlæg eller lidelser.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderer journalnotater fra klagerens egen læge og hospitalet samt resultater af MR-scanning og operationsnotater. Disse dokumenter beskriver klagerens skulderproblemer over tid, herunder fund af slidgigt, degenerative forandringer i sener (supraspinatus, subscapularis, bicepssene) og nedsat bevægelighed i højre skulder forud for den anmeldte skade. En korrigeret lægeerklæring fra klagerens egen læge af 18/12 2019 forsøger at rette op på tidligere journalfejl vedrørende sygehistorien for højre skulder.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at der mangler dokumentation for den anmeldte skade i de tidlige lægejournaler. Det fremgår af journalnotat af 11/12 2018 fra klagerens egen læge, at klageren gennem årene har været plaget af tiltagende smerter og bevægeindskrænkning i højre skulder, og at der er konstateret svær artrose samt mere eller mindre kronisk rotatorcuff problematik. Journalnotat af 10/1 2019 fra hospitalet bekræfter, at klageren gennem længere tid har haft smerter i højre skulder, og at der lige før jul var et tilfælde med voldsomme smerter i skulderen, der strålede ned i armen.

MR-scanningen af højre skulder af 6/3 2019 viser udtalt AC-ledsartrose med kompromitterede pladsforhold subartikulært, og operationen den 9/4 2019 afslørede degenerative forandringer i skulderen, herunder flosset og degenereret bicepssene samt degenereret labrum. Disse fund indikerer en forudbestående tilstand i skulderen.

Nævnet bemærker, at forsikringen efter forsikringsbetingelsernes pkt. 15 undtager dækning for "Følger af ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder også selvom den forudbestående sygdom, sygdomsanlægget eller lidelsen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet" samt "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet".

Klagerens øvrige anbringender, herunder lægens korrigerede journalnotat af 18/12 2019, ændrer ikke på nævnets vurdering, da de medicinske oplysninger samlet set peger på en forudbestående tilstand, der er omfattet af forsikringens undtagelsesbestemmelser.