Fortolkning af amputationsdækning efter fingerskade: Tvist om reimplanteret og delvist amputeret finger

This case concerns a dispute between an insured person and Tryg Forsikring A/S regarding the application of a special amputation coverage under an accident insurance policy following a work-related injury involving the insured's fingers.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 6. januar 2018 pådrog den forsikrede sig en arbejdsskade, hvorved hendes 3., 4. og 5. finger på højre hånd blev amputeret. Den 3. og 5. finger blev efterfølgende reimplanteret. Den forsikrede havde tegnet en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S med en særlig dækning for udvidet varigt mén, herunder en amputationsdækning i forsikringsbetingelsernes punkt 10.4 (tidligere 11.4). Skaden blev også anmeldt som arbejdsskade til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstand: Den forsikrede krævede, at den særlige amputationsdækning skulle finde anvendelse for både 3. og 4. finger. For 3. finger argumenterede advokaten, at selvom fingeren var reimplanteret, skulle hændelsen sidestilles med en fuldstændig amputation, da det var selve amputationshændelsen, der udløste dækningen, ikke det endelige kirurgiske resultat. For 4. finger blev det anført, at selvom amputationen var delvis, var midterstykket "stort set ikke eksisterende og uden nogen form for funktion", hvilket burde sidestilles med tab. Den forsikrede henviste til, at AES' praksis ikke kræver, at en amputation skal være varig, eller at et "helt led" skal være tabt for at udløse ménerstatning.

Tryg Forsikring A/S' påstand: Selskabet fastholdt, at den særlige amputationsdækning ikke var opfyldt for 3. finger, da den var reimplanteret og sad på sin anatomiske plads, og for 4. finger, da der kun var sket en delvis amputation af midterstykket, ikke en fuldstændig amputation af yder- og midterstykket. Tryg argumenterede, at det er den endelige tilstand efter afsluttet behandling, der er afgørende for dækningens anvendelse. Selskabet havde oprindeligt udbetalt en a conto erstatning på 20% for 4. finger baseret på en fejlagtig antagelse om fuldstændig amputation, men trak senere dette tilsagn tilbage, dog uden at kræve beløbet tilbagebetalt.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen involverede flere lægelige vurderinger, herunder fra Trygs egne lægekonsulenter og fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES fastsatte i flere omgange det varige mén, senest til 20% for de samlede gener. Der blev henvist til Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel som grundlag for méngradsvurderingen, og parterne diskuterede, hvorvidt forsikringsbetingelsernes formuleringer om amputationer "flugtede" med méntabellens beskrivelser.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal fastsætte méngraden til 50 % og opgøre og udbetale erstatning med tillæg af renter efter . Klagegebyret tilbagebetales.