Tvist om ret til forhøjet erstatning for delvis amputation af fingerspids

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring om ret til forhøjet erstatning for en fingerskade efter en arbejdsulykke. Klageren, der har en ulykkesforsikring hos selskabet, fik sin venstre pegefinger i klemme den 4. marts 2021, hvilket resulterede i en skade på yderstykket af fingeren.

Parternes Standpunkter

Klagerens påstand: Klageren kræver erstatning på 20% af forsikringssummen i henhold til policens særlige vilkår for amputation (punkt 2.7.2). Argumentationen bygger på følgende punkter:

• Skaden udgør en "delvis amputation" af fingerens yderstykke, hvilket er dækket af betingelserne.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i arbejdsskadesagen vurderet skaden som en amputation.
• Policens méntabel angiver en fast méngrad på 20% for "Amputation af 2. fingers yderstykke".
• Eventuel tvivl om fortolkningen af policens vilkår skal komme klageren til gode (koncipistreglen).

Selskabets påstand: Selskabet afviser kravet om forhøjet erstatning, men har anerkendt et varigt mén på 5% under forsikringens grunddækning. Selskabets centrale argumenter er:

• Den del af fingeren, der er amputeret, er så beskeden, at den ikke opfylder kravet i méntabellen for "amputation af 2. fingers yderstykke". Selskabet mener, at dette dækker over en amputation af hele yderstykket.
• Den forhøjede erstatning dækker kun selve det fysiske tab (amputationen) og ikke følgevirkninger som nedsat følesans og smerter, som er grundlaget for de 5% mén.
• Selskabet har fulgt den vejledende udtalelse fra AES, som blev indhentet til den private forsikringssag, og som fastsatte det varige mén til 5%.

Sagens Forløb

Efter ulykken anmeldte klageren skaden. Sagen blev først behandlet af AES som en arbejdsskade, hvor skaden blev klassificeret som en amputation. Da parterne var uenige om dækningen under den private ulykkesforsikring, indhentede selskabet en ny, vejledende udtalelse fra AES, som vurderede det varige mén til 5%. Selskabet udbetalte erstatning på baggrund af de 5%, men fastholdt afvisningen af de 20% under amputationsdækningen, hvilket førte til, at sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at tvisten drejer sig om, hvorvidt klager er berettiget til forhøjet erstatning på 20% for amputation ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.7.2, ud over den allerede anerkendte méngrad på 5% efter grunddækningen.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.7.2, som dækker ved "fuldstændig eller delvis tab/amputation af en legemsdel" og fastsætter méngraden for "amputation af 2. fingers yderstykke" til 20%. Samtidig fremgår det, at dækningen ikke omfatter nedsat bevægelighed, smertetilstande eller lignende. Erstatningen for amputation er således udelukkende for selve det fysiske tab.

Efter en gennemgang af sagens dokumenter, herunder fotografier af fingeren og en funktionsattest, konkluderer nævnet, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte selskabets afgørelse. Funktionsattesten viser, at klageren har mistet 0,7 cm af fingerens længde. Nævnet vurderer, at denne skade er under grænsen for, hvad der kan betragtes som en "delvis amputation" i policens forstand, som berettiger til den faste méngrad på 20%. Nævnet henviser i den forbindelse til en tidligere sag (99336) med en lignende problemstilling.

Klagerens argumenter, herunder henvisningen til uklarhedsreglen i Aftaleloven § 38 b, fører ikke til et andet resultat.