Danica Pension: Afslag på dækning af advokatomkostninger i sag om erhvervsevnetab

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning under en erhvervsevnetabsforsikring og selskabets ændring af forsikringsvilkår med tilbagevirkende kraft.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren var omfattet af to erhvervsevnetabsforsikringer: en fagspecifik ordning og en generel erhvervsevnetabsforsikring. I juli 2017 fik forsikringstageren nethindeløsning på venstre øje, hvilket førte til en række helbredsproblemer, herunder synsproblemer, migræne og kroniske smerter. Danica Pension bevilgede i maj 2018 dækning under den fagspecifikke ordning og i september 2018 dækning under den generelle erhvervsevnetabsforsikring for en midlertidig periode.

I august 2020 meddelte Danica Pension forsikringstageren, via en tidligere e-mailadresse, at hendes pensionsordning ville blive ændret med tilbagevirkende kraft til den 1. januar 2020. Begrundelsen var, at forsikringstageren ikke længere var beskæftiget i sin oprindelige profession. Denne ændring medførte en betydelig forhøjelse af præmien og en forringelse af pensionsordningen. Forsikringstageren modtog ikke denne meddelelse, da e-mailadressen ikke længere var aktiv.

Forsikringstageren klagede i september 2020 over den tilbagevirkende ændring og den manglende information. Selskabet fastholdt ændringen, men oplyste, at de ville revurdere sagen. I maj 2021 bevilgede selskabet dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 7. januar 2021 baseret på en neurologisk speciallægeerklæring fra december 2020.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Selskabet skal anerkende fortsat dækning ved tab af erhvervsevne under den generelle erhvervsevnetabsforsikring i perioden fra den 7. marts 2018 til den 6. januar 2021.
• Selskabet skal genoprette pensionsforsikringsordningen med tilbagevirkende kraft til de vilkår, der var gældende før den 1. januar 2019, og foretage efterregulering af ydelser.
• Allerede forfaldne ydelser skal tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet skal betale et skønsmæssigt fastsat bidrag til dækning af advokatomkostninger. Forsikringstageren argumenterede, at sagen var kompleks og afgørende for hendes forsørgelsesgrundlag, og at selskabets håndtering nødvendiggjorde advokatbistand. Hun henviste til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Danica Pensions argumenter:

• Selskabet anerkendte, at forsikringstageren opfyldte de helbredsmæssige betingelser for ydelser i perioden 7. marts 2018 - 6. januar 2021.
• Selskabet havde udbetalt den særlige kortvarige overbygningsdækning og dele af den almindelige erhvervsevnetabsdækning, men mente, at forsikringstagerens faktiske indtjening oversteg det oplyste indtjeningsgrundlag for 2018 og 2019, hvorfor der ikke var krav på yderligere udbetaling for disse år.
• Selskabet ville forrente de ydelser, der var tilkendegivet, med udgangspunkt i den enkelte ydelses forfaldstidspunkt, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.
• Selskabet afviste at dække advokatomkostninger. De anførte, at forsikringstageren ikke havde søgt at opnå en løsning med selskabet internt, før sagen blev indbragt for Ankenævnet, og at advokatbistanden var ude af proportioner. Selskabet mente, at forsikringstagerens krav i det væsentligste var imødekommet under sagens behandling.

Nævnet bemærker, at sagen har været af en så kompliceret karakter og har haft en så betydelig økonomisk værdi, at klageren med rimelighed har kunnet antage advokat til at varetage sine interesser over for selskabet. Selskabet skal derfor dække rimelige udgifter til klagerens advokatbistand. Nævnet finder, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med 35.000 kr. inkl. moms, hvis klageren fremlægger behørig faktura herfor.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at selskabet under sagens behandling ved nævnet i det væsentligste har imødekommet klagerens krav, og at klageren forud for sagens indbringelse for nævnet flere gange har anmodet selskabet om at revurdere selskabets afgørelse og har forsøgt at få svar på, hvorfor selskabet med tilbagevirkende kraft ændrede forsikringsdækningerne.

Nævnet har også lagt vægt på, at selskabet den 23/10 2020 oplyste, at selskabet ville revurdere klagerens generelle erhvervsevne, og at pensionsordningen igen ville være omfattet af rammeaftalen med tilbagevirkende kraft, hvis klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mere end halvdelen før den 1/1 2019. Nævnet har tillige lagt vægt på, at selskabet revurderede sagen og traf afgørelse den 20/5 2021.

Nævnet har tillige tillagt det betydning, at klageren selv kunne have klaget over selskabets afgørelse af 20/5 2021.

Under hensyn til sagens komplekse problemstillinger og sagsforløbet forud for, at klageren antog advokat, har nævnet efter en samlet konkret vurdering fundet det rimeligt, at klageren i denne sag får dækning for rimelige advokatomkostninger med et beløb, som skønsmæssigt fastsættes til 35.000 kr. inkl. moms.

Afgørelse: Selskabet, Danica Pension, skal dække klageres advokatomkostninger med 35.000 kr. inkl. moms. Klagegebyret tilbagebetales.