Afgørelse om ret til erhvervsevnetabsdækning trods seniorpension

This case concerns a dispute between a policyholder and Danica Pension regarding continued coverage for loss of earning capacity after January 1, 2021. The policyholder claims a persistent reduction in earning capacity, while the insurance company argues that the conditions for continued coverage are not met.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1950'erne, var forsikret mod tab af erhvervsevne gennem sin firmapensionsordning hos Danica Pension. Før sygemeldingen arbejdede klageren 29 timer om ugen (80% af fuld tid) i et skånejob. Klageren blev sygemeldt den 2. september 2020 på grund af slidgigt, psoriasis og diabetes og blev opsagt fra sin stilling med fratræden den 31. december 2020. Danica Pension tilkendte midlertidig dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse for perioden 2. december 2020 til 1. januar 2021. Klageren blev desuden tilkendt seniorpension fra den 1. april 2021. Selskabet har afvist at fortsætte udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne efter 1. januar 2021, idet de vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår at have ret til fortsat dækning efter 1. januar 2021, da hans helbredsmæssige gener forhindrer ham i beskæftigelse inden for ethvert erhverv. Klageren fremhæver:

• Han arbejdede allerede 80% før sygemeldingen på grund af sine gener, med optimale skånehensyn.
• Seniorpension forudsætter, at man maksimalt kan arbejde 15 timer om ugen.
• Hans helbredsmæssige gener, herunder rygsøjlegigt, degenerative forandringer, prolapser, neuropati, tinnitus, psoriasis, diabetes, stress, forhøjet blodtryk, astma og bronkitis, er kroniske og progredierende, hvilket hindrer ham i at varetage ethvert erhverv.
• Han er alene i stand til at arbejde til ufaglært løn.
• Besøgsfrekvens hos lægen var lavere end normalt i en periode grundet Corona-situationen.
• Han blev desuden påkørt som cyklist den 27. november 2021 og fik en skulderskade.
• Klageren kræver efterbetaling af forfaldne ydelser med renter og dækning af advokatomkostninger.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter 1. januar 2021, og at klageren derfor ikke er berettiget til ydelser efter denne dato. Selskabet anfører:

• Vurderingen af erhvervsevne for forsikringsformål er ikke sammenfaldende med den offentlige vurdering for seniorpension, som udelukkende fokuserer på helbredet i seneste ansættelse.
• Klageren har den fornødne erhvervsevne ved iagttagelse af relevante skånebehov, eventuelt med en kortere omskoling.
• Selskabet bestrider, at klagerens diagnoser, hverken hver for sig eller tilsammen, er tilstrækkelige til at statuere et erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv.
• Klageren bærer bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab, og denne er ikke løftet.
• Selskabet bestrider grundlaget for dækning af advokatomkostninger.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter lægeerklæringer (bl.a. LÆ125 af 28/1-2021), kommunale journalnotater (bl.a. 2/3-2021 og 3/2-2021), skema til ansøgning om seniorpension, klagerens skadeanmeldelse af 18/3-2021 samt forsikringsbetingelser og dækningsoversigt af 1/1-2019. Af kommunalt journalnotat af 2/3-2021 fremgår det, at klageren vurderes fuldt uarbejdsdygtig jf. Sygedagpengeloven § 7, stk. 4, på grund af diabetes, tinnitus og stress, da han fortsat pga. dårlig søvn, ikke kan gå langt, kløen, træthed, udmattet, stikken i fingrene, ikke er i stand til at varetage sit arbejde som kræver udholdenhed og koncentration.

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1. januar 2021 er nedsat med mindst halvdelen. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Selskabet skal videre dække klagerens udgifter til advokat med 5.000 kr. plus moms. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens sundhedsfaglige dokumentation og øvrige oplysninger, at klagerens erhvervsevne pr. 1. januar 2021 er nedsat med mindst halvdelen.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Alvorlige og progredierende diagnoser: Klageren lider af en række alvorlige diagnoser, herunder gigt, psoriasis, diabetes og neuropati, som hver for sig og tilsammen væsentligt nedsætter hans funktionsniveau. Flere af disse lidelser vurderes at være progredierende.
• Betydelige skånehensyn: Klageren har betydelige skånehensyn i forhold til det brede arbejdsmarked, især vedrørende rygbelastende arbejde og begrænset gangfunktion. Kommunale journalnotater af 2. marts 2021 bekræfter, at klagerens gener generelt sætter begrænsninger, og at han har begrænset udholdenhed og koncentration.
• Nedsat arbejdsevne i hidtidigt job: Det fremgår af kommunalt journalnotat af 2. marts 2021, at klageren ikke er i stand til at varetage sit hidtidige job på grund af generne, og at hans arbejdsevne er nedsat til maksimalt 15 timer om ugen i sit hidtidige job.
• Alder og uddannelsesniveau: Klagerens alder og uddannelsesniveau gør en (kortere) omskoling urealistisk.
• Tilkendelse af seniorpension: Klageren er blevet tilkendt seniorpension med virkning fra 1. april 2021.
• Selskabets argumenter: Nævnet bemærker, at selskabets argumenter, herunder om klagerens hidtidige timetal, ikke kan føre til et andet resultat. Klageren blev opsagt under sin sygemelding og lider stadig af en række alvorlige sygdomme, hvorfor hans hidtidige arbejdskapacitet ikke kan tillægges afgørende betydning for vurderingen af hans generelle erhvervsevne.

På baggrund af sagens udfald finder nævnet, at selskabet skal dække klagerens rimelige og nødvendige advokatomkostninger forud for sagens indbringelse for nævnet, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Nævnet bemærker, at det følger af nævnets vedtægter § 23, stk. 3, at en part som udgangspunkt ikke betaler omkostninger til den anden i forbindelse med sagens behandling i nævnet. Nævnet finder, at selskabet skal dække klagerens udgifter til advokat med 5.000 kr. plus moms.