PFA Pension: Afslag på Erhvervsevnetabsdækning efter Belastningsreaktion

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om fortsat dækning ved tab af erhvervsevne fra PFA Pension efter den 30. april 2020, samt krav om renter og advokatomkostninger. Klageren, der er uddannet indenfor ledelse, blev sygemeldt i marts 2017 med akut belastningsreaktion som følge af arbejdsrelateret stress og familiære tragedier.

Sagens baggrund

Selskabet ydede klageren midlertidig dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1. juli 2017 til den 30. april 2020. Derefter standsede selskabet dækningen med den begrundelse, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50%. Klageren påklagede denne afgørelse og indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren påstår, at hun fortsat er berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne efter den 30. april 2020. Hun kræver desuden rente efter forsikringsaftalelovens § 24 og et skønsmæssigt bidrag til dækning af advokatomkostninger i henhold til forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3.

• Argumenter: Klageren anfører, at hendes erhvervsevne ikke var stationær pr. 30. april 2020, og at selskabet derfor for tidligt overgik til en vurdering af hendes generelle erhvervsevne. Hun mener, at hun ikke med rimelighed kan sammenlignes med personer, der udfører manuelt fysisk eller ufaglært arbejde, da hun har en videregående uddannelse og har arbejdet i en ledelsesfunktion. Hun henviser til Ankenævnets principielle kendelser af 30. juni 2020 i sagerne 93.914, 94.715, 97.278 og 93.795. Klageren påpeger, at hun er diagnosticeret med tilpasnings- og belastningsreaktion med angst og depressionslignende symptomer samt elementer af PTSD, og at arbejdsprøvningen har vist, at hun højst er i stand til at arbejde effektivt 10-13 timer om ugen uden realistisk mulighed for at øge arbejdstiden.

Selskabets påstand

Selskabet finder ikke, at klageren opfylder forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringsydelser efter den 30. april 2020. Selskabet afviser desuden grundlag for udbetaling af renter eller bidrag til dækning af advokatomkostninger.

• Argumenter: Selskabet anfører, at klagerens helbredsmæssige forhold må anses for stationære den 30. april 2020, da hun var i uændret medicinsk behandling og ikke var henvist til yderligere behandlingsforløb. Selskabet påpeger, at klageren pr. 1. januar 2020 overgik til fastansættelse i sin ægtefælles virksomhed. Selskabet mener, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for væsentlige fysiske eller psykiske belastningssymptomer, der kan begrunde en nedsættelse af erhvervsevnen i dækningsberettiget grad. Selskabet hævder, at klageren ikke er blevet relevant arbejdsprøvet, idet afprøvningen alene er sket i ægtefællens virksomhed med begrænsede muligheder for tildeling af arbejdstimer og baseret på klagerens egen tilrettelæggelse og rapportering. Selskabet fastholder, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid indenfor en bredere vifte af erhverv, og at bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab ligger hos klageren.

Sagens forløb og dokumentation

Sygemelding og dækningsperiode

Klageren blev sygemeldt den 23. marts 2017 med symptomer på akut belastningsreaktion. Selskabet bevilgede midlertidig dækning ved tab af erhvervsevne fra den 1. juli 2017 til den 30. april 2020. Efter denne dato standsede selskabet dækningen.

Forsikringsvilkår

Klageren var omfattet af en pensionsforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne. Vilkårene kræver, at den forsikredes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50%, og den økonomiske erhvervsevne med mindst 10%. Indtil den helbredsmæssige erhvervsevne er stationær, vurderes den i forhold til klagerens hidtidige erhverv; herefter vurderes den i forhold til et generelt erhverv.

Medicinske forløb

Klageren konsulterede psykolog, afspændingspædagog og psykiater. Hun modtog medicinsk behandling med Citalopram. Lægelige erklæringer beskrev symptomer som trykken for brystet, udtalt træthed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, grådlabilitet, tristhed, insufficiensfølelse, lydfølsomhed, hypersensibilitet, nedsat eksekutionsevne og elementer af PTSD. Selvom der var periodisk bedring, var der fortsat betydelige udfordringer.

Kommunale forløb og arbejdsprøvning

Klageren deltog i jobafklaringsforløb hos forskellige rådgivningsvirksomheder. I juli 2019 startede hun i virksomhedspraktik som projektleder i sin ægtefælles virksomhed, og fra januar 2020 blev hun fastansat som konsulent med 10 timers ugentlig arbejdstid. Den 26. august 2021 blev hun bevilget fleksjob med virkning fra den 1. september 2021 i henhold til Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats § 118. Arbejdsprøvningen viste, at klageren maksimalt kunne arbejde 10-13 timer om ugen, og at forsøg på at øge arbejdstiden medførte forværring af helbredstilstanden.

Helbredsudvikling

Klageren oplevede en vis bedring af sin helbredstilstand i løbet af forløbet, men fortsatte med at have symptomer ved pres. Rapporter fra rådgivningsvirksomhederne indikerede, at klageren "ramte muren" ved forsøg på at optrappe arbejdstiden, og at yderligere udvikling af arbejdsevnen syntes urealistisk. Rehabiliteringsteamet indstillede til fleksjob på baggrund af et varigt og væsentligt nedsat funktionsniveau.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at PFA Pension skal anerkende, at klageren har et dækningsberettiget erhvervsevnetab efter den 30. april 2020. Selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med et skønsmæssigt beløb på 7.500 kr. inkl. moms, forudsat at klageren kan fremlægge dokumentation for udgiften. Forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet finder ikke anledning til at kritisere, at selskabet efter den 30. april 2020 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand var stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages. Nævnet har lagt vægt på:

• At klageren siden november 2017 har modtaget medicinsk behandling med 10 mg Citalopram med god effekt.
• At klageren den 1. januar 2020 blev fastansat som konsulent i praktikvirksomheden.
• At det af den afsluttende rapport af 9. juni 2020 fra rådgivningsvirksomhed 1 fremgår, at det er blevet tydeligt for klageren, at hun ikke skal tilbage til sit forhenværende arbejde, da hun ikke længere kan tåle det høje arbejdstempo og det pres, som det medførte.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, som skal bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Forsikringsbetingelserne for klagerens forsikring indeholder en definition af "Den Økonomiske erhvervsevne" og "Den Helbredsmæssige erhvervsevne", der begge skal være nedsat i dækningsberettiget grad, for at sikrede er berettiget til dækning.

Nævnet lægger til grund, at klagerens aktuelle indtjening (Den Økonomiske erhvervsevne) er nedsat med mindst 10 %. Nævnet finder, at udgangspunktet for vurderingen af den helbredsmæssige erhvervsevne må være en helhedsvurdering under hensyn til den forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse, som anført i forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.2. Klageren kan ikke med rimelighed sammenlignes med personer, der udfører manuelt fysisk eller ufaglært arbejde uden brug af nævneværdige uddannelsesmæssige kompetencer og uden nævneværdigt ansvar for egen arbejdsplanlægning. Nævnet henviser til tidligere kendelser i sagerne 93795, 93914, 94278, 94715 og 95418, som angår fortolkning af de samme forsikringsbetingelser.

Efter en samlet vurdering finder nævnet, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. april 2020. Da såvel det helbredsmæssige som det økonomiske kriterium må anses for opfyldt, skal selskabet anerkende, at klageren har et dækningsberettigende erhvervsevnetab efter den 30. april 2020. Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At klageren i 2017 udviklede en angst og depressiv tilpasningsreaktion, efterfulgt af en depressiv enkeltepisode af lettere grad samt elementer af PTSD.
• At hun siden har haft betydelige kognitive og fysiske gener, herunder angst og kropslige spændingssymptomer, kvælningsfornemmelse, svimmelhed, udtalt træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, lav forvirringstærskel, støjoverfølsomhed, tristhed og insufficiensfølelse, koncentrationsbesvær og udtrætning.
• At klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau i forhold til arbejdsmarkedet, og at klageren har omfattende skånehensyn, herunder nedsat arbejdstid, fleksibel arbejdstid og -sted, mulighed for selvtilrettelæggelse af -og afvekslende arbejdsopgaver, restitutionsdage samt ingen stramme deadlines.
• At klageren i arbejdsprøvning og efterfølgende fleksjob på intet tidspunkt har været i stand til at arbejde mere end 12 timer om ugen uden forværring af helbredstilstanden.
• At det af afslutningsrapport af 15. juni 2021 fra rådgivningsvirksomhed 2 fremgår, at klageren loyalt og helhjertet har afprøvet at stige i tid, at klagerens arbejdsevne er vedvarende og væsentligt reduceret med omkring 2/3, og at yderlig udvikling af arbejdsevnen synes urealistisk. Det arbejdsafklarende forløb har været under optimale forhold med hensyn til opgaver og skånebehov i forhold til at kunne give et retvisende billede, og at det synes urealistisk af klagerens arbejdsevne, vil kunne udvikles yderligere gennem en arbejdsevneafklaring med mere praktisk betonede arbejdsopgaver.
• At rehabiliteringsteamets indstilling til fleksjob den 16. august 2021 fremgår det, at der ikke kan peges på yderligere beskæftigelsesrettede eller sociale tiltag, som vil kunne øge klagerens arbejdsevne i nævneværdig grad.

Advokatomkostninger

Nævnet bemærker med henvisning til § 23, stk. 3, i nævnets vedtægter, at udgangspunktet er, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Henset til sagens karakter og udfald finder nævnet, at selskabet skal dække klagerens advokatomkostninger med et beløb, som skønsmæssigt fastsættes til 7.500 kr. inkl. moms, forudsat at klageren kan fremlægge dokumentation for en sådan udgift. Der er grundlag for at fravige dette udgangspunkt i denne sag.