Danica Pension: Afslag på dækning af advokatomkostninger i sag om tab af erhvervsevne

Sagen vedrører en tvist mellem en forsikringstager (Klager) og Danica Pension om dækning af advokatomkostninger i forbindelse med en tidligere sag om tab af erhvervsevne (hovedsagen) og den nuværende sag om salærkravet.

Baggrund for Hovedsagen (AK 98.111)

Klager havde en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension og modtog udbetalinger fra 2018. I marts 2020 startede Klager i et nyt fleksjob, hvorefter Danica Pension den 16. september 2020 meddelte, at udbetalingerne ville stoppe pr. 1. oktober 2020. Begrundelsen var, at Klagerens nye indtægt i fleksjobbet, inklusive tilskud, udgjorde mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person normalt ville tjene.

Klager var uenig i Danica Pensions afgørelse, idet hun mente, at de forsikringsbetingelser, hun modtog i 2017, skulle finde anvendelse. Disse betingelser ville have betydet, at hendes kommunale tilskud ikke skulle medregnes i indtægtsgrundlaget, og at hun dermed fortsat ville opfylde betingelserne for dækning. Danica Pension fastholdt imidlertid, at fremsendelsen af 2017-betingelserne var en fejl, og at de oprindelige betingelser fra 2006 var gældende.

Parternes Hovedpåstande og Argumenter

Klager antog advokat, da hun var utilfreds med Danica Pensions sagsbehandling og manglende klare klagevejledning. Advokaten gjorde gældende, at Danica Pension var bundet af de fremsendte 2017-betingelser, da selskabet ikke havde taget forbehold for deres anvendelse. Advokaten henviste til Aftaleloven § 38b, stk. 1, som fastslår, at tvivl om forståelsen af et aftalevilkår, der ikke har været genstand for individuel forhandling, skal fortolkes mest gunstigt for forbrugeren. Desuden henviste advokaten til Aftaleloven § 32 vedrørende fejltagelser i viljeserklæringer.

Danica Pension fastholdt, at der ikke var en reel uoverensstemmelse, og at advokatens involvering var unødvendig. Selskabet tilbød Klager at vælge mellem de oprindelige 2006-betingelser eller de nyere 2016-betingelser (som var lig 2017-betingelserne, men med en anden indtægtsberegning). Danica Pension argumenterede for, at sagen var ukompliceret, og at advokatens arbejde primært var af ekspeditionsmæssig karakter.

Forløb og Afgørelse af Hovedsagen

Hovedsagen (AK 98.111) blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring den 6. april 2022. Under nævnets behandling imødekom Danica Pension Klagerens krav om, at den oprindelige månedsløn på 30.000 kr. skulle lægges til grund, hvis Klager valgte at overgå til 2016-betingelserne. Dette førte til, at hovedsagen blev forligt, og Klager modtog en betydelig efterbetaling på i alt 224.090 kr. plus renter, samt en løbende månedlig udbetaling på 7.425 kr.

Salærkravet (AK 99.114)

Efter forliget i hovedsagen fremsatte Klagerens advokat et krav om dækning af advokatomkostninger på 24.750 kr. inkl. moms for hovedsagen og 8.250 kr. inkl. moms for salærsagen. Kravet blev fremsat i medfør af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som giver sikrede ret til at kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav mod selskabet. Klageren havde desuden i hovedsagen krævet renter i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24.

Danica Pension afviste salærkravet med henvisning til, at advokatbistanden ikke var nødvendig, da der ikke forelå særlige omstændigheder, og at sagen kunne have været afklaret via selskabets klagefunktion. Selskabet anførte desuden, at udgifter til advokatbistand i forbindelse med indbringelse for Ankenævnet for Forsikring kun kan kræves erstattet under særlige omstændigheder, jf. nævnets vedtægter § 23, stk. 3. Danica Pension bestred også, at advokaten var det rette klagesubjekt, og at omkostningerne var dokumenteret.

Klagerens advokat fastholdt, at advokatbistanden var nødvendig på grund af Danica Pensions adfærd, herunder den uberettigede standsning af udbetalinger, manglende ændring af afgørelsen efter Klagerens egen klage, og manglende klagevejledning. Advokaten fremhævede sagens kompleksitet og den lange sagsbehandlingstid hos Danica Pension, som involverede flere jurister.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal dække Klagerens advokatomkostninger med i alt 22.500 kr. inklusive moms. Dette beløb dækker både omkostninger til erhvervsevnetabssagen (hovedsagen) og salærsagen.

Begrundelse for Afgørelsen

Advokatomkostninger til Erhvervsevnetabssagen (Hovedsagen)

Nævnet finder, at selskabet skal dække Klagerens advokatomkostninger med 15.000 kr. inklusive moms for erhvervsevnetabssagen, forudsat at Klageren kan fremlægge dokumentation for en sådan advokatudgift.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Sagens kompleksitet og økonomiske omfang: Erhvervsevnetabssagen omhandlede et betydeligt økonomisk krav og komplekse problemstillinger, herunder spørgsmålet om hvilket aftalegrundlag, der skulle lægges til grund for udbetaling af erhvervsevnetabsydelser. Selskabet havde fejlagtigt fremsendt et nyt aftalegrundlag den 3. januar 2017.
• Selskabets adfærd: Selskabet tilbød den 6. juli 2021 Klageren at overgå til det nye aftalegrundlag, men betingede dette af en ny beregning baseret på Klagerens hidtidige indkomst i fleksjob. Efter Klagerens advokat tilkendegav utilfredshed, fastholdt selskabet den 7. september 2021 dette tilbud. Først under behandlingen af sag 98111 ved nævnet imødekom selskabet Klagerens krav om at lægge den oprindelige løn på 30.000 kr. til grund, hvis Klageren valgte at overgå til det nye aftalegrundlag.
• Klagevejledning: Nævnet bemærker, at selskabet i brev af 7. september 2021 alene oplyste om muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring, hvis der fortsat bestod uenighed. Nævnet kan ikke kritisere selskabet for først at have oplyst om klageadgangen på dette tidspunkt, da den forudgående korrespondance blev anset for opklarende. Det fremgår af Forbrugerklageloven § 4, at selskabet skal give forbrugerne information om det alternative tvistløsningsorgan. Ligeledes fremgår det af Forbrugerklageloven § 16, stk. 2, at et godkendt privat tvistløsningsorgan kan afvise at behandle en klage, hvis forbrugeren ikke forudgående har reklameret over for den erhvervsdrivende. Endvidere fremgår det af Bekendtgørelse nr. 1219 af 20/11 2019 om den klageansvarlige og finansielle virksomheders håndtering af klager, at selskabet skal oplyse, hvem der er virksomhedens klageansvarlige, og hvor og hvordan man kan rette henvendelse til den klageansvarlige.
• Sagsbehandlingstid: Selskabet har i breve af 3. marts 2021 og 6. juli 2021 beklaget den lange sagsbehandlingstid.
• Klagerens egen indsats: Nævnet har tillige tillagt det betydning, at Klageren selv kunne have rettet henvendelse til selskabet efter modtagelsen af selskabets brev af 3. marts 2021.

Det følger af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, at den sikrede kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav mod selskabet. Ankenævnets vedtægter § 23, stk. 3, fastslår, at ingen af parterne som udgangspunkt betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part, men at dette kan fraviges ved særlige grunde.

Salærkravet på 8.250 kr. (Salærsagen)

Nævnet finder, at selskabet skal dække Klagerens advokatomkostninger med 7.500 kr. inklusive moms for salærsagen, forudsat at Klageren kan fremlægge dokumentation for udgiften.

Nævnet henviser til den ovenstående argumentation for hovedsagen. Selskabets argument om, at der ikke er hjemmel til selvstændige salærkrav i Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da kravet ikke udspringer af en forsikringsaftale, kan ikke føre til et andet resultat. Ligeledes kan selskabets anbringender om, at advokaten ikke var det rette klagesubjekt, og at omkostningerne ikke var dokumenteret, ikke føre til et andet resultat.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i det fulde krav. Klagegebyret tilbagebetales.