Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
En forsikringstager med en kritisk sygdomsforsikring hos PensionDanmark anmeldte i april 2021 et krav om udbetaling af et engangsbeløb. Han var i marts 2020 blevet diagnosticeret med svært hjertesvigt, oprindeligt klassificeret som NYHA klasse III med en ejektionsfraktion (EF) på 25%.
Forsikringstageren hævder, at hans tilstand opfylder forsikringsbetingelsernes krav om "svær hjertesvigt (NYHA klasse III/IV), som kun tillader let eller ingen fysisk aktivitet", og at medicinsk behandling har medført betydelig træthed og nedsat arbejdsevne.
Forsikringstageren påstår, at han er berettiget til udbetalingen, da han har fået konstateret svært hjertesvigt i NYHA klasse III. Han fremhæver, at han før behandlingen havde funktionsdyspnø svarende til NYHA klasse III, og at hans nuværende træthed og nedsatte arbejdstid (fra 60 til 10-18 timer ugentligt) indikerer et aktivitetsniveau, der falder ind under "let eller ingen fysisk aktivitet". Han kritiserer desuden selskabets brug af en anonym lægekonsulent og mener, at dette er i strid med persondataloven.
PensionDanmark fastholder afslaget. Selskabet argumenterer, at forsikringstageren ikke opfylder de specifikke betingelser for kronisk hjertesvigt, da han efter medicinsk behandling primært er blevet vurderet til NYHA klasse I eller II. De påpeger, at journaloplysninger fra maj og oktober 2020 viser, at han var velbefindende, uden fysiske begrænsninger og arbejdede fuldtid som håndværker. Selskabet afviser kritikken af den anonyme lægekonsulent og henviser til, at forsikringstageren har givet samtykke til videregivelse af oplysninger.
Klageren får ikke medhold.
Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning under henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at han opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt D.2e.
Nævnet har bl.a. lagt vægt på, at det alene er journalnotatet af 15. februar 2021, hvor der er oplysning om, at klageren inden han kom i behandling i foråret 2020 havde funktionsdyspnø svarende til NYHA-klasse 3, og at der ikke er nærmere oplysninger i øvrigt, der understøtter, at klageren alene var i stand til at udføre let aktivitet.
Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af notatet i lægejournalen af og de efterfølgende notater, at klageren, efter at han kom i relevant behandling, blev vurderet til at være i NYHA-klasse II eller I.
Hospital får kritik for, at en henvisning til vurdering af en patient med tragtbryst blev afvist på grund af alder, selvom patienten havde symptomer med blandt andet vejrtrækningsbesvær.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
En forsikringstager med en forsikring ved visse kritiske sygdomme søgte udbetaling af et engangsbeløb på grund af diagnosen kronisk hjertesvigt. Klageren gjorde gældende, at vedkommende opfyldte betingelserne i forsikringsbetingelsernes diagnosegruppe 2e, da klageren mente at have stabil NYHA klasse III og kun kunne udføre let fysisk aktivitet. Klageren henviste desuden til oplysninger fra sundhed.dk og anførte, at selskabets lægekonsulent ikke var hjertelæge, og at selskabet ikke kunne fastsætte de medicinske kriterier.
PensionDanmark afviste dækning. Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte de specifikke betingelser for kronisk hjertesvigt i forsikringsbetingelsernes punkt 2e. Selskabet henviste til lægelige oplysninger fra kardiologisk afdeling og hjertesvigtsklinikken, som ifølge selskabet viste en stabil NYHA klasse II i perioden fra til . Selskabet anførte endvidere, at klageren ikke havde dokumenteret, at diagnosen generelt kun tillod let eller ingen fysisk aktivitet, og at oplysninger fra sundhed.dk ikke var en del af aftalegrundlaget.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Udvalget for en mere værdig død foreslår en dansk model for selvvalgt livsafslutning kombineret med en markant styrkelse af den palliative indsats.
Sagen involverede en diskussion om de lægelige vurderinger af klagerens NYHA-klasse. Klageren trak oprindeligt sagen tilbage, men anmodede senere om genåbning med henvisning til nye lægelige oplysninger, der angiveligt viste NYHA III, og at selskabets lægekonsulent ikke var specialist i kardiologi. Selskabet fremlagde en udtalelse fra deres lægekonsulent, som fastholdt vurderingen af NYHA klasse II og efterlyste eksplicit dokumentation for en mere kraftig indskrænkning af fysisk aktivitet.
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af forsikringssumme...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en forsikring med dækning for kritisk sygdom, og som klager ...
Læs mere