Genoptagelse af sag om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom hos barn efter hjerteoperation

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forenede Gruppeliv vedrørende udbetaling af forsikringssum under en gruppelivsaftale med dækning for visse kritiske sygdomme hos børn. Tvisten drejer sig om, hvorvidt en hjerteoperation foretaget i 2020 på forsikringstagerens datter er en ny diagnose, der berettiger til dækning, eller om den er en følge af en medfødt hjertesygdom, der blev diagnosticeret og behandlet før forsikringens ikrafttræden.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har siden 2011 haft en gruppelivsaftale, der også dækker visse kritiske sygdomme hos klagerens børn. I 2003 fik klagerens datter foretaget en "switch operation" på grund af en medfødt hjertemisdannelse (TGA). Efter operationen blev datteren erklæret rask og levede et normalt, aktivt liv uden problemer frem til slutningen af 2019. I januar 2020 blev det ved en obligatorisk kontrol konstateret, at datterens hjerteklap var blevet utæt, hvilket førte til en operation i maj 2020, hvor hun fik indsat en mekanisk hjerteklap. Klageren anmodede den 5. juni 2020 om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

Den oprindelige afgørelse fra Ankenævnet for Forsikring af 3. marts 2021 gav klageren medhold og fastslog, at selskabet skulle anerkende retten til udbetaling af forsikringssummen, forrentet efter Forsikringsaftaleloven § 24. Selskabet anmodede herefter om genoptagelse af sagen med henvisning til nye lægelige oplysninger.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Relevant dokumentation

Selskabet har fremlagt yderligere journaloplysninger fra Hjertemedicinsk Afdeling på Aarhus Universitetshospital fra perioderne 2003-2008 og 2018-2020. Disse journaler beskriver datterens hjertefunktion over tid, herunder påvisning af aortainsufficiens allerede i 2003 og en gradvis forværring. Selskabets lægekonsulent har på baggrund af disse oplysninger udtalt, at den utætte aortaklap er en kendt efterfølgende problemstilling til den oprindelige switch operation, og at tilstanden i 2020 var progredieret til svær utæthed. Klageren har bestridt selskabets lægefaglige vurdering og henvist til udtalelser fra datterens børnekardiolog, der har beskrevet datterens hjertefunktion som normal og tilfredsstillende i perioden efter 2003-operationen.

Klageren får ikke medhold i sin anmodning om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom for børn. Denne afgørelse erstatter den tidligere afgørelse i nævnets sag 95724, som gav klageren medhold.

Begrundelse

Ankenævnet har foretaget en samlet vurdering, herunder på baggrund af nye oplysninger modtaget fra selskabet. Nævnet finder, at det må lægges til grund, at datterens utætte hjerteklap og den efterfølgende indsættelse af en mekanisk aortaklap i maj 2020 har en direkte sammenhæng med den switch operation, som datteren fik foretaget i 2003 på grund af den medfødte hjertesygdom TGA (Transposition af de store arterier). De to operationer anses derfor for at stamme fra én og samme kritiske sygdom.

Nævnet har lagt vægt på, at der efter de nu foreliggende oplysninger er en nær medicinsk sammenhæng mellem den medfødte hjertesygdom, som datteren blev opereret for i 2003, og de komplikationer, herunder utæt aortaklap og forstørret venstre hjertekammer, som hun udviklede frem til 2020. Disse komplikationer anses for kendte, omend sjældne, i relation til den medfødte hjertefejl og den oprindelige operation i 2003.

Det forhold, at datteren i de mellemliggende år har levet et normalt liv med høj fysisk aktivitet, og at perioden mellem hendes lægelige kontrolbesøg er blevet forlænget, kan ikke føre til et andet resultat. Da diagnosen for den operationskrævende hjertesygdom (som defineret i forsikringsbetingelsernes § 6 B) anses for stillet før forsikringstidens begyndelse (1. april 2011), omfatter forsikringsdækningen ikke denne sygdom, jf. forsikringsbetingelsernes § 2.