Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (hjertesvigt) efter tidligere udbetaling for blodprop i hjertet

Sagen omhandler en forsikringstagets krav om udbetaling af en sum for kritisk sygdom, specifikt kronisk hjertesvigt, fra Pensionskassen for Sundhedsfaglige (PKA). Forsikringstageren har tidligere modtaget en udbetaling i 2008 for en blodprop i hjertet og søger nu en anden udbetaling for en nyopstået diagnose i 2018.

Sagens faktiske omstændigheder

I 2008 blev forsikringstageren diagnosticeret med iskæmisk hjertesygdom og fik en blodprop i hjertet, hvilket udløste en udbetaling for kritisk sygdom. I maj 2018 gennemgik forsikringstageren en ballonudvidelse (PCI) af en anden kranspulsåre. Dette indgreb blev kompliceret af en revne i kranspulsåren, som nødvendiggjorde en akut bypassoperation. Bypassoperationen blev dog først udført to timer efter komplikationen, selvom den ideelt set skulle have været påbegyndt inden for 30 minutter. Som følge af denne forsinkelse udviklede forsikringstageren svær kronisk hjertesvigt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klageren anfører, at den svære kroniske hjertesvigt udelukkende skyldes den tidsmæssige forsinkelse af bypassoperationen og ikke er en følge af den tidligere blodprop i hjertet fra 2008 eller selve ballonudvidelsen/bypassoperationen. Han mener, at hjertesvigtet er en selvstændig diagnose, der berettiger til en ny udbetaling under PKA's vilkår for kritisk sygdom. Klageren henviser til en speciallægeerklæring og en afgørelse fra Patienterstatningen, der begge vurderer, at skaden på hjertemusklen ville have været minimal, hvis operationen var udført umiddelbart, og at hjertesvigtet derfor skyldes behandlingsforsinkelsen. Han påpeger, at PKA's egne retningslinjer tillader to udbetalinger, hvis diagnoserne er helt forskellige, ikke har sammenhæng, og der er gået mindst fem sygdomsfrie år, hvilket han mener er opfyldt.

Selskabets påstande

PKA har afvist ansøgningen med den begrundelse, at den svære kroniske hjertesvigt er en komplikation, der er opstået som følge af behandlingen for den eksisterende iskæmiske hjertesygdom fra 2008. Selskabet fastholder, at der er en direkte sammenhæng mellem den tidligere diagnose og den nuværende tilstand. Ifølge PKA's forsikringsbetingelser kan en sum udbetales to gange inden for samme sygdomsområde (B) kun, hvis den senest stillede diagnose ikke er en følge af den først stillede diagnose eller behandlingen heraf. Selskabet anfører desuden, at klageren ikke har haft fem sygdomsfrie år siden 2008, da den underliggende iskæmiske hjertesygdom har været vedvarende.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journaloplysninger fra hospitaler, speciallægeerklæringer, afgørelser fra Patienterstatningen og PKA's interne retningslinjer og forsikringsbetingelser for kritisk sygdom. Disse dokumenter danner grundlag for parternes argumenter om årsagssammenhæng og opfyldelse af forsikringsvilkårene.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt til grund, at der er en sammenhæng mellem den diagnose, der gav ret til udbetaling af forsikringssum i 2008 (blodprop i hjertet), og det hjertesvigt, der opstod i 2018. Hjertesvigtet er således undtaget fra dækning efter forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 5.

Nævnet har lagt vægt på, at lidelsen kronisk hjertesvigt er opstået som en komplikation i forbindelse med behandlingen af klagerens eksisterende hjertelidelse, som han har lidt af siden 2008. En medicinsk vurdering af 23. marts 2019 bekræfter, at der er sammenhæng mellem klagerens grundsygdom (kronisk iskæmisk hjertesygdom) og den behandling, han gennemgik i 2018. Der er således ikke tale om forskellige diagnoser, men om en komplikation til behandling for en bestående kronisk sygdom.

Det fremgår desuden af journal fra 3. oktober 2008, at klageren allerede i 2008 havde en ikke-signifikant stenose på segment 7, som blev ladt urørt. Lægeoplysninger fra 22. november 2018 viser, at klageren i 2008 blev behandlet for blodprop i hjertet, og i 2018 blev opereret for kompleks LAD-stenose. Det forhold, at selskabet i en orientering omtalte betingelserne for dækning ved hjertesvigt, kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren får derfor ikke medhold.