Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter hjerteklapoperation

Klageren var omfattet af en gruppelivsaftale hos Forenede Gruppeliv med dækning for visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldelse af kritisk sygdom (Ventrikulær Takykardi/Steno Fallots Tetralogi).

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren i 1976 fik foretaget en klap-plastik, og dermed allerede opfyldte diagnosekravene i § 8 D før forsikringstidens begyndelse, jf. Forsikringsaftaleloven § 2.

Klageren anførte, at spaltning af en stenodisk bicuspid pulmonalklap ikke er klapplastik, da det indebærer, at hjerteklappen sprænges (ødelægges) uden reparation. Hun henviste til lægefaglige definitioner og en udtalelse fra en læge på Rigshospitalet.

Selskabet fastholdt, at klapplastik er ethvert kirurgisk indgreb, der ændrer hjerteklappen anatomisk og/eller funktionelt, og at klageren derfor havde fået stillet en diagnose efter § 8 D før forsikringstidens begyndelse.

Klageren gjorde gældende, at selskabet anvendte en definition af klapplastik, der afveg fra den lægefaglige definition og den almindelige forståelse, og at denne definition ikke fremgik af forsikringsbetingelserne. Hun henviste til praksis fra Ankenævnet for Forsikring om, at forsikringen kun dækker de kritiske sygdomme, der er nævnt i forsikringsbetingelserne.

Selskabet henviste til en udtalelse fra en overlæge, der anførte, at plastik er en samlebetegnelse for operationer, der har til hensigt at reparere den oprindelige hjerteklap og bevare kredsløbet bedst muligt, og at en spaltning af en hjerteklap er at betragte som en "plastik" og en reparation.

Ankenævnet fandt, at klageren i 1976 fik foretaget "hjerteklapkirurgi", da hun blev opereret med lukning af VSD med patch og commisuriotomi af en bicuspid pulmonalklap. Nævnet lagde vægt på en overlæges udtalelse om, at plastik er en samlebetegnelse for operationer, der har til hensigt at reparere den oprindelige hjerteklap og bevare kredsløbet bedst muligt, uafhængigt af den anvendte teknik. Overlægen anførte, at en spaltning af en hjerteklap er at betragte som en "plastik" og en reparation. Da Forsikringsbetingelsernes § 2 fastslår, at forsikringsdækningen ikke omfatter kritiske sygdomme, som forsikrede har fået diagnosticeret eller modtaget behandling for inden forsikringstidens begyndelse, var der ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af udbetaling. Klageren fik derfor ikke medhold.