Sag om afvist dækning for korsbåndsskade grundet forsinket lægekontakt og bevisbyrde

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en korsbåndsskade i knæet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 30. november 2020 en skade, der angiveligt opstod den 13. april 2019 under indendørs fodbold, hvor han fik et vrid i højre knæ og faldt. Han oplevede umiddelbart smerte og hævelse, men antog det for en forvridning og søgte ikke læge. Efter 2-3 uger var knæet tilsyneladende i orden, men ca. 6 måneder senere oplevede han et nyt vrid under mindre belastning. Yderligere 3 måneder senere (ca. 9 måneder efter den oprindelige skade) oplevede han samme vrid, da han trådte ned fra en kasse. Dette fik ham til at opsøge læge den 24. marts 2020, hvor det blev konstateret, at korsbåndet var overrevet. En MR-skanning den 2. april 2020 bekræftede en ACL-ruptur, og den 5. november 2020 blev der foretaget en rekonstruktion af korsbåndet.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren ønsker, at selskabet anerkender skaden og dækker den i henhold til policens betingelser. Han fastholder, at skaden opstod pludseligt under fodboldkampen den 13. april 2019. Han argumenterer for, at den forsinkede lægekontakt skyldtes en misforståelse af skadens alvor – han troede, det blot var en forstuvning, som kunne hele af sig selv. Klageren mener, at et overrevet korsbånd i sig selv opfylder kravet om en pludselig opstået skade, og at tidspunktet for skaden ikke ændrer på skadens omfang eller méngrad. Han har tilbudt at fremlægge vidneerklæringer fra andre deltagere ved arrangementet, herunder en fysioterapeut, som bekræfter hændelsen og den umiddelbare smerte.

Selskabets påstande

Alm. Brand Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet anfører, at den forsinkede lægekontakt (ca. 12 måneder efter den anmeldte skadesdato) forhindrer dem i med tilstrækkelig sikkerhed at undersøge, om klagerens gener skyldes den påberåbte begivenhed. Selskabet er i tvivl om, hvorvidt skaden er opstået i forsikringstiden, da policen trådte i kraft den 1. juni 2018. De påpeger, at klageren selv har anført, at knæet var i orden efter 2-3 uger, og at der ikke var reelle gener i det.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren først søgte læge den 24. marts 2020, hvilket var næsten et år efter den anmeldte skadesdato den 13. april 2019. Denne forsinkelse betyder, at der mangler dokumentation for umiddelbare symptomer efter den anmeldte hændelse. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at ulykken er sket i forsikringstiden. Da klagerens ulykkesforsikring trådte i kraft den 1. juni 2018, og klageren har kunnet fungere med det beskadigede knæ i lang tid uden at søge læge, finder nævnet det lige så sandsynligt, at skaden kan være opstået før forsikringens ikrafttræden. På baggrund af den manglende dokumentation for, at skaden på korsbåndet på højre knæ er sket i forsikringstiden, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet bemærker dog, at en egentlig bevisførelse for en domstol, hvor vidner kan afhøres, potentielt kunne føre til et andet resultat.