Afvisning af dækning for knæskade på grund af manglende bevis for årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af en knæskade under en kollektiv fritidsulykkesforsikring. Klageren kræver méngodtgørelse for skaden, mens selskabet afviser dækning med henvisning til manglende bevis for årsagssammenhæng.

Sagens Forløb og Skadesdatoer

Klageren anmeldte den 7. juni 2021, at han havde pådraget sig et vrid i venstre knæ under en fodboldkamp. I anmeldelsen blev skadesdatoen angivet til den 5. september 2020. Klageren søgte dog først læge for generne den 4. januar 2021, knap fire måneder senere. I lægejournalen blev hændelsen dateret til "oktober 2020".

Senere, i en mail til selskabet den 11. december 2021, oplyste klageren om endnu en hændelse den 27. december 2020, hvor han fik et vrid i knæet under en gåtur.

En MR-scanning bekræftede en korsbåndsskade, og klageren blev opereret den 1. oktober 2021.

Parternes Argumenter

Klageren fastholder, at han er berettiget til erstatning. Han argumenterer for, at han har fremlagt bevis for skaden og henviser til, at et andet forsikringsselskab har anerkendt en méngrad på 10 % for den samme skade. Han mener, at Alka ikke har undersøgt sagen tilstrækkeligt.

Selskabet afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, som kræver en pludselig hændelse og en klar årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Selskabet anfører, at klageren ikke har løftet sin bevisbyrde, da der mangler tidsnær lægelig dokumentation for strakssymptomer. Den lange periode mellem den påståede ulykke og den første lægekonsultation, samt de skiftende forklaringer om skadesdatoen, svækker ifølge selskabet klagerens troværdighed og beviset for årsagssammenhæng.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fastslår, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde. Der er ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da klageren ikke har bevist, at årsagen til generne i venstre knæ skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet lægger vægt på følgende punkter i sin begrundelse:

• Manglende strakssymptomer: Der er ikke dokumenteret strakssymptomer i umiddelbar forlængelse af det anmeldte ulykkestilfælde den 5. september 2020.
• Tidsmæssig afstand: Klagerens gener fremgår første gang af et journalnotat fra egen læge den 4. januar 2021, hvilket er cirka fire måneder efter den anmeldte ulykke. Nævnet bemærker desuden, at journalnotatet henviser til en episode under fodbold i oktober 2020.
• Yderligere forsinkelse: Der gik efterfølgende yderligere fem måneder, før klageren igen henvendte sig til lægen.

Den manglende tidsmæssige sammenhæng mellem en hændelse og den lægelige dokumentation svækker beviset for årsagssammenhæng. De øvrige oplysninger, som klageren har fremlagt, herunder afgørelsen fra et andet forsikringsselskab, kan ikke føre til et andet resultat.