Afvisning af dækning for knæskade efter sportsskade: Tvivl om ulykkestilfælde

En forsikringstager anmeldte en knæskade, opstået under en sportskamp den 19. oktober 2019, til sit forsikringsselskab, Storstrøms Forsikring G/S. Skaden, en korsbåndsskade, førte til en operation den 6. april 2021. Selskabet anerkendte i første omgang skaden som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men afviste senere dækning den 16. december 2021 efter at have indhentet klagerens journal.

Klageren påstod, at skaden var et dækningsberettiget ulykkestilfælde, opstået i en tackling under en hård kamp. Hun forklarede, at hendes udsagn om ikke at kunne huske den specifikke tackling var blevet misforstået som, at der ikke havde været et traume. Klageren fremlagde en senere lægeudtalelse af 26. april 2022, der bekræftede, at skaden med sikkerhed var opstået traumatisk under den pågældende kamp, og krævede erstatning.

Storstrøms Forsikring G/S fastholdt sin afvisning. Selskabet henviste til, at de mest tidsnære lægelige oplysninger konsekvent omtalte, at skaden var opstået under en "hård" kamp, men "uden et specifikt traume". Selskabet argumenterede for, at dette måtte forstås som en overbelastningsskade, der opstår over tid, og ikke en pludselig hændelse, som forsikringsbetingelserne kræver for dækning. En intern lægekonsulent havde også vurderet, at skaden kunne være sket på baggrund af overbelastning.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Storstrøms Forsikring G/S.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Det er klagerens bevisbyrde at godtgøre, at skaden er sket ved en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed, herunder at der er tale om et ulykkestilfælde defineret som en pludselig hændelse.
• De tidsnære lægelige journaler fra 9/12 2019 og 23/11 2020 angiver, at klageren ikke havde "bemærket noget egentlig traume undervejs" og at der "ikke var sket nogle traumer under kampen".
• Der fremgår intet af de tidlige journaler om, at klageren måtte udgå af kampen på grund af smerter, hvilket først nævnes i et journalnotat af 26/4 2022.
• Et journalnotat af 24/1 2020 indikerer "tydelig klinik til overbelastningsskade" og nævner, at klageren op til skaden havde foretaget intensiv baglårstræning.
• Den efterfølgende hospitalsudtalelse af 26/4 2022, som klageren har fremlagt, kan ikke føre til et andet resultat, da nævnet vægter de "tidstro" lægelige oplysninger højest.