Afslag på dækning for knæskade efter forhindringsløb

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Codan Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring som følge af en knæskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte en knæskade, der angiveligt opstod under et løb i september 2017, hvor han vred sit knæ. Efterfølgende forsøgte han at genoptage løb og anden motion, men smerterne fortsatte. Han kontaktede sin sundhedsforsikring, blev henvist til fysioterapeut, og senere til en MR-scanning, der viste ødelagt menisk, bruskskade på lårbensknoglen og et manglende forreste korsbånd. Han gennemgik en operation, hvor dele af menisken blev klippet, og bruskskaden slebet. Korsbåndet blev ikke repareret. Efter genoptræning fortsatte ustabiliteten og smerterne i knæet, og en kirurg oplyste, at skaderne var permanente, og at løb ville forværre tilstanden og fremprovokere slidgigt. Klageren fik udleveret en Don-Joy knæskinne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstand: Klageren ønsker anerkendelse af, at der er årsagssammenhæng mellem vridet under løbet i september 2017 og de konstaterede skader i knæet, samt erstatning i henhold til ulykkesforsikringen. Han argumenterer for, at skaden sandsynligvis er opstået i forbindelse med løbet, selvom den ikke nødvendigvis blev oplevet som en omfattende akut skade på grund af adrenalin og opvarmning under løbet. Han påpeger, at han har behandlet skaden med RICE-principperne (Rest, Ice, Compression, Elevation) i en længere periode, før han søgte professionel hjælp, hvilket er normalt for sportsudøvere. Han mener, at de lægelige akter sandsynliggør skadens opståen i forbindelse med løbet, og at selskabet ikke har fremlagt modbeviser.

Selskabets påstand: Codan Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er dokumentation for årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Selskabet fremhæver, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper og Forsikringsaftaleloven § 22 påhviler forsikringstageren at dokumentere, at en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed er indtrådt. Selskabet påpeger, at klagerens anmeldelse til sundhedsforsikringen den 29. januar 2018 ikke nævner et ulykkestilfælde, og at skadedatoen her er angivet til den 20. september 2017, hvilket afviger fra ulykkesforsikringens anmeldelse. Desuden fremgår det af lægelige akter, at klageren ikke med sikkerhed kunne erindre et egentligt traume, og at generne ikke var spontant opstået.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Klagerens skadesanmeldelse til Codan (21. august 2018) og sundhedsforsikringen (29. januar 2018).
• Journalmateriale fra klagerens sundhedsforsikring, fysioterapeut og praktiserende læge.
• Ambulantepikriser fra ortopædkirurgisk klinik (21. august 2018 og 18. september 2018).
• Forsikringsbetingelserne, der definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade", og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende i sin afgørelse:

• Manglende dokumentation for pludselig hændelse: Klageren opsøgte først egen læge i juni 2018, selvom generne angiveligt opstod i september 2017. Ved lægebesøget oplyste klageren ikke, at skaden var opstået ved et vrid eller en anden pludselig hændelse under løb.
• Uoverensstemmelse i skadesanmeldelser: I forbindelse med skadesanmeldelsen til sundhedsforsikringen den 29. januar 2018 oplyste klageren ikke om et traume eller en pludselig hændelse, der forårsagede knægenerne.
• Fysioterapeutens notater: Fysioterapeuten noterede ved første behandling den 30. januar 2018, at klageren var begyndt at mærke generne i september, og at disse ikke var spontant opstået.

Det påhviler forsikringstageren at bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav i henhold til almindelige forsikringsretlige principper. Da der ikke er tilstrækkelig dokumentation for en pludselig hændelse, der forårsagede personskaden, kan der ikke ydes dækning under ulykkesforsikringen.