Afslag på dækning for tab af erhvervsevne og engangsudbetaling til varmemester i fleksjob

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afgørelse om at standse udbetalingen af ydelser for tab af erhvervsevne efter den 1. november 2020, ligesom nævnet ikke finder grundlag for at pålægge PFA Pension at udbetale et engangsbeløb ved invaliditet.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne, specifikt afsnit C, § 1, stk. 6, fastslår, at forsikrede ikke har ret til fuld eller halv invalidepension eller præmiefritagelse under ansættelse i en stilling, der helt eller delvist finansieres af det offentlige som følge af nedsat erhvervsevne. Dette gælder, medmindre den generelle erhvervsevne og indtjeningen er nedsat til henholdsvis en tredjedel eller halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har konstateret, at klagerens månedlige indtægt i fleksjobbet, inklusive pension og ATP, udgør ca. 23.941 kr. Dette beløb overstiger halvdelen af, hvad der er almindeligt at tjene for en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse og alder som klageren. De fremlagte lønstatistikker for ejendomsinspektørarbejde og varmemestre viser månedlige bruttoindkomster i et spænd fra ca. 26.000 kr. til 37.000 kr. Klagerens indtægt på 23.941 kr. ligger således over halvdelen af dette sammenligningsgrundlag, hvilket betyder, at betingelsen for fortsat dækning ikke er opfyldt.

Vedrørende kravet om engangsudbetaling for tab af erhvervsevne har nævnet lagt vægt på, at denne dækning ikke fremgår af klagerens pensionspolice. Der er derfor ikke grundlag for at imødekomme dette krav.

Nævnet bemærker i øvrigt, i forhold til klagerens indvending om, at forsikringen kun dækker de bedrestillede, at der i 2018 er gennemført lovgivning, som indebærer, at forsikrings- og pensionsselskaber skal sikre, at nye produkter er egnet til målgruppen. Nævnet henviser herved til Forordning 2017/2358 af 21. september 2017 om supplerende regler til Europa-Parlamentets og Rådets direktiv (EU) 2016/97 for så vidt angår krav til produkttilsyn og styring for forsikringsselskaber og forsikringsdistributører. Disse regler foreskriver en produktgodkendelsesproces, der skal sikre, at forsikringsprodukter tager højde for kundernes mål og interesser, og at selskaberne løbende skal overvåge og revidere udbudte produkter. Finanstilsynet har dog endnu ikke udstedt en vejledning vedrørende disse reglers anvendelsesområde.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i juli 2013 sygemeldt fra sit arbejde pga. bl.a. stress, og selskabet ydede herefter forsikringsdækning fra den 1/12 2013, hvor hun havde lønophør. Kommunen har den 25/11 2015 bevilget klageren fleksjob. Pr. 15/7 2016 blev hun ansat i fleksjob som sekretær i en klub 10 timer om ugen.

Klagerens påstande

• Klageren ønsker, at PFA genoptager udbetalingen af hendes månedlige invalidepension, da hun mener, at hun ikke oppebærer mindst halvdelen af indtjeningen af hvad der er normalt for lignende uddannelse, alder og tidligere beskæftigelse, i sin nuværende ansættelse. Samtidig ønsker hun, at PFA udbetaler det korrekte engangsbeløb, samt redegør for beregningsmodel og hvorfor og hvordan de har nedreguleret invalidesummen. Hun er ikke enig i at invalidesummen skal nedreguleres, og hun kan ikke få oplyst hos PFA med hvilken baggrund de gør det.

Selskabets argumenter

• PFA Pension mener, at forsikrede i sit fleksjob, tjener mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, og at selskabet derfor med rette har stoppet den løbende udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet fastholder, at det har været berettiget til at stoppe den løbende udbetaling ved nedsat erhvervsevne og præmiefritagelsen, da forsikrede ikke har løftet sin bevisbyrde for, at hendes indtjeningsevne i fleksjobbet er nedsat i dækningsberettigende grad.