Tandskade efter tidligere ubehandlet skade: Uenighed om dækningsomfang

Klageren har en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S og klager over selskabets erstatningsopgørelse i forbindelse med en tandskade.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en tandskade, der skete den 19. oktober 2015, da han bed i en clips under spisning. Selskabet anerkendte at dække en kronebehandling med et fradrag på 25 % på grund af tandens svækkede tilstand forud for skaden. Selskabet henviste til, at klageren tidligere havde knækket samme tand i december 2014 ved spisning af flæskesvær, men undlod at anmelde eller behandle denne skade.

Klageren ønsker fuld erstatning for alle udgifter i forbindelse med tandskaden, inklusive undersøgelser, røntgenbilleder og behandlinger. Han mener, at selskabets nedslag på 25 % er ubegrundet, og at ingen tænder kunne have modstået den pågældende papirclips.

Codan Forsikring A/S fastholder, at de alene vil dække en kronebehandling svarende til 4.500 kr. plus udgifter til røntgen og forsikringserklæring. Selskabet begrunder dette med, at klageren ikke fik behandlet den første tandskade fra december 2014. Selskabet vurderer, at en rettidig behandling af den første skade ville have forhindret den efterfølgende skade i oktober 2015, eller i det mindste begrænset omfanget af den. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at der ved sygelige eller unormale forandringer i tænderne kun sker betaling for den del af skaden, som ville være sket, hvis disse forandringer ikke havde været til stede.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold, da den anmeldte skade med overvejende sandsynlighed var undgået eller havde haft væsentligt mindre omfang, hvis klageren havde fået behandlet sin tand efter den første skade. Nævnet lægger vægt på, at forsikringsbetingelserne dækker nødvendige omkostninger for at opnå samme tandstatus som før ulykken, og at der kun betales for den del af skaden, der ville være sket, hvis der ikke havde været sygelige eller unormale forandringer i tænderne. Selskabet er berettiget til at nedskrive erstatningen, hvis tændernes tilstand var forringet før ulykken.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist har opfyldt klagerens krav, tilbagebetales klagegebyret.