Danica Pension: Stop af udbetaling af tab af erhvervsevne til selvstændig erhvervsdrivende

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne, som har været udbetalt siden 2005. Danica Pension stoppede udbetalingerne pr. 1. maj 2020 med henvisning til en fornyet vurdering af forsikringstagerens indtjening.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren, der er selvstændig erhvervsdrivende inden for håndværksfaget, anfører, at Danica Pension ikke er berettiget til at ændre sin vurdering af hans erhvervsevne eller inddrage oplysninger om faktisk indtjening, herunder driftsoverskud fra hans virksomhed. Han mener, at selskabets afgørelse ikke finder støtte i forsikringsbetingelserne eller tidligere praksis. Klageren argumenterer for, at begrebet "evne til at tjene penge" ikke dækker passiv indkomst som lejeindtægt eller aktieudbytte, og at overskud fra en virksomhed, hvor han er direktør og ejer, ikke skal medregnes i hans personlige indkomst, da det primært kan tilskrives virksomhedens ansatte. Han ønsker fortsat udbetaling af ydelserne.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at indtjening og indkomstforhold er en integreret del af erhvervsevnevurderingen. Selskabet mener, at det er berettiget til at lægge vægt på oplysninger om klagerens betydelige indtægt fra hans selvstændige erhvervsvirksomhed, da denne indtægt langt overstiger halvdelen af, hvad fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder sædvanligvis tjener. Danica Pension baserer sin opgørelse på det såkaldte totalindkomstprincip, hvorefter både udbetalt løn og overskud fra selvstændig virksomhed henregnes som indtægt. Selskabet argumenterer for, at virksomhedens driftsoverskud i høj grad kan tilregnes klagerens arbejdsindsats, da han er direktør og indirekte ejer af virksomheden. Danica Pension understreger, at de er berettiget til at inddrage supplerende oplysninger og anvende totalindkomstprincippet, og at tidligere udbetalinger ikke ændrer denne ret.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte nedsat erhvervsevne den 24. august 2005 som følge af afklemningssyndrom i højre skulder og har modtaget udbetalinger og præmiefritagelse siden henholdsvis 1. juli 2005 og 1. juli 2006. I efteråret 2019 modtog Danica Pension nye skatteoplysninger for 2017 og 2018, som viste en væsentligt højere indtægt end tidligere oplyst. Klageren er ejer og direktør for et holdingselskab, der ejer et anpartsselskab (ApS). Driftsresultatet for ApS var 753.001 kr. i 2018 og 881.362 kr. i 2019. Klageren arbejder fortsat ca. 12 timer ugentligt med tilsyns- og kontoropgaver.

Oversigt over virksomhedens driftsresultat

Forsikringsbetingelserne af 1. december 1998 og 26. juni 2000 angiver, at ret til udbetaling indtræder, hvis forsikredes arbejdsevne nedsættes til 1/3 eller mindre (eller mellem 1/2 og 1/3 for halv ydelse) af den fulde arbejdsevne, bedømt under hensyn til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed, sammenlignet med fuldt arbejdsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder i samme egn. Selskabet kan til enhver tid kræve dokumentation for, at forsikrede opfylder betingelserne for at få forsikringsydelsen udbetalt.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at selskabet med rette kan stille krav om, at der foretages en vurdering af klagerens faktiske indtjening i forhold til, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder i samme egn.

Spørgsmålet er, om overskuddet i klagerens virksomhed, hvori en række medarbejdere er ansat til at bistå og varetage den mere praktiske og fysiske del af virksomheden, skal medregnes under, hvad klageren kan tjene ved egen arbejdsindsats.

Nævnet henviser til Østre Landsrets sag B-2036-15, der er gengivet på side 31-35 i nævnets årsberetning 2019. Denne sag vedrørte en tilsvarende problemstilling, hvor det blev udtalt, at indtægter, der kan henføres til investeringer og udbytte som ejer, ikke kan anses som relevante efter Forsikringsaftaleloven § 3. I den nævnte sag var forsikringsaftalens § 3's definition på erhvervstab i det væsentlige den samme som i nærværende sag. I sag B-2036-15 var sikrede ejer af en virksomhed, hvor sikrede efter en ulykke fortsat udførte opgaver, men nu kun af administrativ karakter.

På denne baggrund finder nævnet, at begrebet "tjene" i forsikringsbetingelsernes forstand må forstås som al faktisk arbejdsrelateret indtjening. Hvorvidt klagerens indtægter kan henføres til faktisk arbejdsrelateret indtjening, må bero på en konkret vurdering.

Nævnet lægger til grund, at klagerens personlige arbejdsindsats i virksomheden relaterer sig til virksomhedens grundlæggende drift, herunder tilsyn med virksomhedens ansatte ca. 12 timer ugentligt. Klageren fungerer som direktør i virksomheden, og nævnet bemærker, at det af Selskabsloven § 111 og Selskabsloven § 117 fremgår, at direktionen forestår den daglige ledelse af selskabet. Nævnet lægger derfor til grund, at klagerens arbejdsindsats har betydning for virksomhedens udvikling og driftsresultat.

Virksomhedens driftsresultat kan på den baggrund anses for at være relateret til klagerens personlige arbejdsindsats i virksomheden. Nævnet finder, at klagerens indtægter i form af overskud fra virksomheden må betragtes som faktisk arbejdsrelateret indtjening. Klageren har ikke godtgjort, at hans konkrete, aktuelle indtjening er nedsat til 1/2 eller mindre af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder.

Nævnet finder videre, at selskabet ikke er afskåret fra løbende at vurdere klagerens faktiske indtjening i forhold til, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Det fremgår af forsikringsbetingelserne af 26/6 2000 og af forsikringsbetingelserne af 1/12 1998, at selskabet til enhver tid kan kræve dokumentation for, at forsikrede opfylder betingelserne for at få forsikringsydelsen udbetalt.

Nævnet bemærker, at bevilling af løbende ydelser for erhvervsevnetab har karakter af midlertidige bevillinger, hvorfor sikrede må påregne, at der løbende med mellemrum foretages en samlet fornyet vurdering af, om der fortsat er grundlag for dækning.

Af de anførte grunde finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren pr. 1. maj 2020. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.