Afvisning af dækning for tyggeskade efter formodet benstykke i kyllingefilet

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Gjensidige Forsikring vedrørende dækning af en tandskade under en kollektiv ulykkesforsikring med tandskadedækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte en tandskade, der opstod den 26. november 2019, da han tyggede på noget, der formodedes at være benstykker i en kyllingefilet. Dette resulterede i fraktur af tænderne +4, +5 og 5+. Klagerens tandlæge oplyste, at der ikke var konstateret karies i frakturområdet, og at de løse fragmenter blev løsnet ved brug af tandtråd. Tandlægen mente, at frakturen højst sandsynligt var opstået ved bid på en sten eller lignende, da ben eller brusk normalt ikke forårsager den type skade.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren ønskede, at skaden blev dækket af forsikringen. Han fastholdt, at der var tale om en dækningsberettiget tyggeskade, som beskrevet af hans tandlæge. Klageren argumenterede for, at det var mere sandsynligt, at skaden skyldtes en sten eller lignende hårdt materiale, og at hans tandlæges professionelle vurdering burde veje tungere end en lægmands opfattelse. Han afviste selskabets skiftende begrundelser for afslag og påpegede, at der ikke var et specifikt krav i policen om at fremvise den genstand, der forårsagede skaden. Klageren mente desuden, at selv ben eller brusk i en kyllingefilet burde betragtes som et fremmedlegeme, da det ikke normalt forefindes i et rent stykke kød.

Selskabets påstande og argumenter: Gjensidige Forsikring afviste at dække skaden. Selskabet begrundede oprindeligt afslaget med, at det ikke var dokumenteret, at skaden var opstået efter en ulykke eller en tyggeskade, og henviste til tandjournalen, der nævnte brug af tandtråd og karies. Efterfølgende fastholdt selskabet afslaget med den begrundelse, at et benstykke eller brusk i en kylling ikke betragtes som et fremmedlegeme i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabets tandlægekonsulent vurderede, at tændernes emalje var anatomisk tynd i området, hvilket kunne forklare frakturen ved et hårdt bid under almindelig tyggefunktion. Konsulenten påpegede, at det sker dagligt, at små stykker emalje frakturerer, uden at det nødvendigvis skyldes et fremmedlegeme, og at det derfor ikke med overvejende sikkerhed kunne siges, at skaden skyldtes tygning i et fremmedlegeme. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at skaden var sket ved en dækningsberettiget hændelse, og at den påståede fremmedgenstand ikke var blevet gemt som bevis.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede klageskema, en beskrivelse af sagsforløbet, bilag 1-3, tandlægejournalnotat af 29. november 2019, røntgenbillede af 4. februar 2019, breve fra klagerens tandlæge af 12. februar 2021, og vurderinger fra selskabets tandlægekonsulent. Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 16 og 18 om "Tyggeskader", definerer en tyggeskade som en tandskade forårsaget af en "uventet fremmed hård genstand i fødevarer" eller et "påviseligt fremmedlegeme i maden".

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at tandskaden er forårsaget af en uventet fremmed hård genstand i fødevarer, som krævet af forsikringsbetingelserne. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af tandlægejournalen, at et stykke af tanden faldt ud efter brug af tandtråd, og der er ingen oplysninger om en tyggeskade i journalen.
• Klagerens tandlæges brev, der angiver, at frakturen "højst sandsynligt" er opstået ved bid på sten eller lignende, er ikke tilstrækkeligt bevis for en dækningsberettiget hændelse.
• Klageren oplyste i anmeldelsen, at skaden skete ved tygning, og at det formodedes at være benstykker i kyllingefilet. Klageren har dog ikke gemt den pågældende genstand som bevis.

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse klageren. Da klageren ikke har løftet denne bevisbyrde, får klageren ikke medhold.