Afslag på dækning for meniskskade grundet manglende samtykke til indhentelse af lægelige oplysninger

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter skadeanmeldelsen af 1. november 2020, korrespondance mellem parterne, den omstridte FP 006 samtykkeerklæring, spørgeskemaet fra selskabet, et journalnotat fra privathospital af 13. august 2020, samt uddrag fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel og forsikringsbetingelserne.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Codan Forsikring A/S.

Ankenævnet for Forsikring baserer sin afgørelse på almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter det er klageren, der skal bevise, at der er indtrådt en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed, samt kravets størrelse. På det foreliggende sparsomt oplyste grundlag, hvor klageren alene har fremsendt skadeanmeldelsen og et journalnotat af 13. august 2020, har klageren ikke bevist, at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på, at klageren har afvist at give selskabet samtykke til at indhente lægelige oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet og fra et andet selskab. Klageren har desuden ikke udfyldt det supplerende oplysningsskema, hvilket har stillet ham i en bevismæssig vanskelig position.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at det er en forudsætning for selskabets behandling af sagen, at klageren giver samtykke til indhentelse af lægelige og andre nødvendige oplysninger. Denne forudsætning understøttes af Forsikringsaftaleloven § 22, stk. 1, som fastslår, at forsikringstageren skal give selskabet alle tilgængelige oplysninger af betydning for bedømmelsen af forsikringsbegivenheden, fastsættelsen af beløbet eller dækningskravet.

Ankenævnet bemærker endvidere, at samtykkeerklæringen præciserer, at selskabet alene må indhente oplysninger, som er relevante for sagsbehandlingen, og at selskabet over for de instanser, der indhentes oplysninger fra, vil præcisere, hvilke oplysninger der er relevante. Erklæringen specificerer desuden, hvem selskabet kan indhente oplysninger fra, og at perioden er 5 år forud for skadestidspunktet frem til dags dato. Klagerens øvrige anførsler kan ikke føre til et andet resultat.

Den 28. maj 2022 indgav forsikringstageren en ny skadeanmeldelse vedrørende sygemelding fra den 8. marts 2022 som følge af depression efter den samme hændelse den 1. marts 2022. Selskabet oprettede en ny sag (skade 2) og anmodede om en ny samtykkeerklæring for at indhente yderligere oplysninger. Forsikringstageren underskrev ikke denne nye samtykkeerklæring. Selskabet afviste dækning for skade 2 den 11. juli 2022, da de mente, at stresssymptomerne, der havde udviklet sig til angst og depression, var opstået i karensperioden.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Selskabet skal drages til ansvar og udbetale erstatning.
• Selskabet har ulovligt indhentet sygejournaler fra egen læge.
• Selskabets sagsbehandling har været mangelfuld og langsommelig.
• Sygdommen (depression) opstod den 1. marts 2022, hvilket er uden for karensperioden.
• Tidligere lægeerklæringer fra marts 2021 var udelukkende til dokumentation af lovligt forfald ved retsmøder og ikke udtryk for uarbejdsdygtighed.
• Der er ikke givet samtykke til indhentning af lægejournaler vedrørende skade 2.

Selskabets argumenter:

• Sygemeldingen og erhvervsudygtigheden skyldes symptomer og sygdom, der er opstået forud for forsikringens tegning eller inden udløbet af den gældende karensperiode.
• Forsikringsbetingelserne udelukker dækning for forudbestående sygdomme eller sygdomme opstået inden for de første 6 måneder efter forsikringens oprettelse.
• For skade 1 er det dokumenteret, at symptomerne opstod i marts 2021, inden karensperioden udløb den 11. september 2021.
• For skade 2 mangler der dokumentation for, at der er tale om en ny sygdom opstået den 1. marts 2022.
• Klageren har en loyal oplysningspligt i henhold til Forsikringsaftaleloven § 22, stk. 1. Manglende medvirken til oplysning af sagen kan medføre, at selskabet træffer afgørelse på det foreliggende grundlag, og at klagen ikke behandles af nævnet.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter lægejournaler og lægeattester, der viser, at forsikringstageren har haft stresssymptomer siden marts 2021. En samtykkeerklæring af 15. marts 2022 blev underskrevet af forsikringstageren for indhentning af oplysninger til skade 1. En ny samtykkeerklæring for skade 2 blev ikke underskrevet. Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen ikke dækker sygdom, der er opstået og diagnosticeret inden forsikringens oprettelse, eller sygdom, der opstår de første seks måneder efter oprettelsen. Sygedagpengeloven § 7 er også relevant for dokumentation af sygemelding.