Afslag på dækning for meniskskade grundet manglende samtykke til indhentelse af lægelige oplysninger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning af en meniskskade under en ulykkesforsikring, hvor den centrale uenighed drejer sig om indhentelse af lægelige oplysninger.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 1. november 2020 en meniskskade, opstået den 15. januar 2020 ved et fald på ujævnt underlag, som krævede operation. Codan Forsikring anmodede den 13. november 2020 klageren om at udfylde et spørgeskema og underskrive en samtykkeerklæring for indhentelse af lægelige oplysninger. Klageren afviste at underskrive samtykkeerklæringen med den begrundelse, at den var for omfattende, og at han allerede havde givet de nødvendige oplysninger. Den 20. december 2020 opdagede klageren, at Codan havde afvist at behandle sagen på grund af manglende samtykke og uklarhed om det skadede knæ, selvom klageren havde oplyst, at det var højre knæ, og dette fremgik af operationslægens notat.

Efter klagen til Ankenævnet for Forsikring kontaktede Codan klageren den 14. januar 2021 for at præcisere behovet for oplysninger om højre knæ 5 år tilbage i tid. Klageren fastholdt dog sin afvisning af at underskrive samtykkeerklæringen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren kræver udbetaling af forsikringsydelsen svarende til en méngrad på 5% (ca. 77.777 kr.), idet han mener, at skaden er dækningsberettiget.
• Han anfører, at Codan har haft rigelig tid til at behandle sagen og ikke har foretaget seriøs sagsbehandling.
• Klageren mener, at han allerede har givet de nødvendige oplysninger og afviser at underskrive den fremsendte samtykkeerklæring, da den er for bred og giver adgang til for omfattende dataindsamling. Han ønsker en præcisering af, hvilke specifikke data Codan vil indhente.
• Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 24 vedrørende sagsbehandlingstiden.

Selskabets påstande og argumenter:

• Codan afviser dækning med henvisning til, at klageren ikke har medvirket til sagens oplysning ved at afvise at underskrive samtykkeerklæringen og udfylde et spørgeskema.
• Selskabet anfører, at samtykkeerklæringen er standardiseret, godkendt af Brancheorganisationen og Lægeforeningen, og lever op til reglerne i Databeskyttelsesforordningen. Den præciserer, at kun relevante oplysninger indhentes.
• Codan argumenterer for, at det er nødvendigt at indhente lægelige oplysninger, herunder journalmateriale og funktionsattest, for at vurdere, om skaden er dækningsberettiget, og for at fastsætte en eventuel méngrad. Dette inkluderer oplysninger om højre knæ 5 år tilbage i tid og fra andre forsikringsselskaber.
• Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 22, stk. 1 om forsikringstagerens oplysningspligt og forsikringsbetingelsernes punkt 7.2, som angiver samtykke som en forudsætning for sagsbehandling.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter skadeanmeldelsen af 1. november 2020, korrespondance mellem parterne, den omstridte FP 006 samtykkeerklæring, spørgeskemaet fra selskabet, et journalnotat fra privathospital af 13. august 2020, samt uddrag fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel og forsikringsbetingelserne.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Codan Forsikring A/S.

Ankenævnet for Forsikring baserer sin afgørelse på almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter det er klageren, der skal bevise, at der er indtrådt en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed, samt kravets størrelse. På det foreliggende sparsomt oplyste grundlag, hvor klageren alene har fremsendt skadeanmeldelsen og et journalnotat af 13. august 2020, har klageren ikke bevist, at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på, at klageren har afvist at give selskabet samtykke til at indhente lægelige oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet og fra et andet selskab. Klageren har desuden ikke udfyldt det supplerende oplysningsskema, hvilket har stillet ham i en bevismæssig vanskelig position.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at det er en forudsætning for selskabets behandling af sagen, at klageren giver samtykke til indhentelse af lægelige og andre nødvendige oplysninger. Denne forudsætning understøttes af Forsikringsaftaleloven § 22, stk. 1, som fastslår, at forsikringstageren skal give selskabet alle tilgængelige oplysninger af betydning for bedømmelsen af forsikringsbegivenheden, fastsættelsen af beløbet eller dækningskravet.

Ankenævnet bemærker endvidere, at samtykkeerklæringen præciserer, at selskabet alene må indhente oplysninger, som er relevante for sagsbehandlingen, og at selskabet over for de instanser, der indhentes oplysninger fra, vil præcisere, hvilke oplysninger der er relevante. Erklæringen specificerer desuden, hvem selskabet kan indhente oplysninger fra, og at perioden er 5 år forud for skadestidspunktet frem til dags dato. Klagerens øvrige anførsler kan ikke føre til et andet resultat.