Afslag på dækning for børnesygeforsikring efter diagnose af neuroblastom - spørgsmål om sygdommens indtræden før forsikringstiden

En forsikringstager har tegnet en børnesygeforsikring hos AP Pension for sin søn, der senere blev diagnosticeret med neuroblastom og har pådraget sig varigt mén. Forsikringen blev tegnet den 22. oktober 2019, og diagnosen blev stillet den 30. oktober 2019. AP Pension har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 1, pkt. a, idet selskabet mener, at sygdommen eller dens følger var indtruffet, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet baserer dette på journalnotater fra 22. oktober 2019 kl. 11:30, der beskriver symptomer som sveden, smerte ved afføring, nedsat vækstkurve og manglende brug af højre ben, som selskabets lægekonsulent forbinder direkte med neuroblastom. Selskabet hævder, at forsikringen blev oprettet efter dette tidspunkt. Klageren bestrider selskabets bevisbyrde og anfører, at en intern lægekonsulents vurdering ikke kan tillægges afgørende vægt. Klageren fastholder, at forsikringen blev tegnet før indlæggelsen den 22. oktober 2019 kl. 11:30, og at selskabets antagelser om forsikringstidens begyndelse er udokumenterede. Klageren argumenterer desuden for, at forsikringsbetingelsernes § 12, stk. 2, pkt. a betyder, at fysiske skavanker med symptomer før ikrafttræden ikke betragtes som sygdom. Subsidiært gøres det gældende, at selskabets definition af sygdom i § 12, stk. 1 og stk. 3 er urimelig efter Aftaleloven § 36, da den udelukker en vilkårlig gruppe forsikringskunder. Klageren henviser også til Forsikringsaftaleloven § 11, stk. 1 vedrørende forsikringsansvarets begyndelse. Klageren ønsker, at selskabet afgiver dækningstilsagn og realitetsbehandler méngraden.

Klageren får ikke medhold. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere AP Pensions afslag på dækning. Nævnet lægger til grund, at forsikringen først trådte i kraft efter kl. 11:30 den 22. oktober 2019, hvor klagerens barn allerede var blevet indlagt på hospitalet. Nævnet har lagt vægt på selskabets oplysninger om, at forsikringen blev indtegnet telefonisk den 22. oktober 2019, og at den blev indført i selskabets samarbejdspartners IT-system kl. 13:17 samme dag. Det er normal procedure, at oprettelse af forsikringer sker i umiddelbar forlængelse af telefonsamtalen med kunden. Desuden har nævnet noteret, at klagerens repræsentant i et brev af 26. august 2020 selv anførte, at forsikringen var oprettet omkring kl. 12:30 den 22. oktober 2019, hvilket modsiger den senere påstand om oprettelse før indlæggelsen. Dette understøtter, at forsikringen trådte i kraft efter de første lægelige observationer. Nævnet finder, at klagerens barns helbredstilstand må anses for at være påvist forværret af en læge forud for forsikringens ikrafttræden, og at sygdommen derfor var opstået før forsikringstiden. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes § 12, stk. 3, som fastslår, at sygdom betragtes som indtruffet, når forværringen af helbredstilstanden første gang påvises af en læge, uanset tidspunktet for diagnosticering. Nævnet har navnlig lagt vægt på journalnotatet af 22. oktober 2019 kl. 11:30, hvoraf det fremgår, at barnet siden 3-ugers alderen havde haft symptomer på forpinthed ved fødeindtag, smertepræget gråd, sveden og spændte op i kroppen. Forældrene havde dagen før indlæggelsen bemærket, at barnet ikke rigtigt ville bruge højre ben, som var mindre end venstre, og hvor foden var drejet indad med bøjede tæer. Disse symptomer indikerer en forværring af helbredstilstanden, der var konstateret af en læge før forsikringens ikrafttræden. Klagerens subsidiære anbringende om, at forsikringsbetingelsernes definition af sygdom i § 12, stk. 1 og stk. 3 er urimelig efter Aftaleloven § 36, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte vilkårene som urimelige. Selskabets fortolkning af forsikringsbetingelsernes § 12, stk. 2, litra a, som en undtagelse til dækning, er ligeledes accepteret af nævnet, idet disse skavanker ikke kan udgøre en dækningsberettiget sygdom, når symptomerne viser sig før forsikringens ikrafttræden. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.