Afvisning af dækning for ryggener efter cykelstyrt på grund af forudbestående degenerativ ryglidelse

Sagen omhandler en tvist om dækning fra en ulykkesforsikring for ryggener, der opstod efter et cykelstyrt. Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til, at generne skyldtes en forudbestående ryglidelse, mens klageren mente, at faldet var den direkte årsag.

Sagens Forløb

Klageren faldt på sin cykel den 14. januar 2019 på grund af isglat føre og slog sin højre hofte, ankel og ryg. Han anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, Alka.

Efterfølgende udviklede klageren vedvarende smerter i lænden. En lægeundersøgelse og en senere MR-skanning i januar 2020 påviste en forudbestående degenerativ ryglidelse, herunder en fremadglidning af en lændehvirvel (anterolistese) og en diskusprolaps.

Alka indhentede lægejournaler og fik sagen vurderet af deres lægekonsulent. På baggrund af de lægelige oplysninger afviste selskabet at dække ryggenerne. Selskabet fastholdt afgørelsen efter flere henvendelser fra klageren.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholdt, at han aldrig havde haft rygproblemer før ulykken. Han argumenterede for, at faldet var den direkte årsag til hans smerter, og at der var tale om en dækningsberettiget ulykkesskade. Han henviste til, at en læge havde vurderet, at der var tale om en traumatisk diskusprolaps.

Forsikringsselskabets påstand: Alka argumenterede for, at der ikke var den nødvendige tidsmæssige sammenhæng mellem ulykken og de anmeldte rygsmerter, da der ikke var dokumenteret strakssymptomer fra ryggen. Selskabet henviste til MR-skanningen, som viste en forudbestående, degenerativ ryglidelse. Ifølge forsikringsbetingelserne (afsnit 6.1.3 og 6.1.4) dækkes følger af latente eller eksisterende sygdomme ikke, selvom de aktiveres eller forværres af en ulykke, og selvom de var symptomfri før hændelsen.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. De aktuelle ryggener skyldtes en forudbestående lidelse i ryggen, som ifølge forsikringsbetingelserne er undtaget fra dækning.

Nævnet lagde især vægt på resultatet af en MR-skanning fra den 27. januar 2020. Skanningen viste en forskydning af den femte lændehvirvel (L5), som var opstået over tid (en degenerativ anterolistese). Dette indikerer, at lidelsen var til stede før ulykkestilfældet.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.3 og punkt 6.1.4 dækkes hverken udløsning af et latent sygdomsanlæg eller forværring af en eksisterende sygdom, selvom det sker som følge af et ulykkestilfælde. Dette gælder også, selvom den forudbestående lidelse ikke gav symptomer før ulykken.

Klagerens argument om, at han ikke havde ryggener før ulykken, kunne derfor ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærkede desuden, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for sit krav, hvilket ikke var løftet i denne sag.