Afvisning af dækning for varigt mén efter rygløftsskade grundet degenerative forandringer

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning for varigt mén under sin ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka efter en rygskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 19. november 2018 en rygskade, der opstod, da han snublede over sin kat under opsætning af et vasketårn og fik et "knæk" i ryggen. Trods smerter valgte klageren at tage på ferie og kontaktede først sin læge umiddelbart efter ferien den 9. oktober 2018, cirka fem uger efter hændelsen. De første lægelige oplysninger nævnte lændesmerter med udstråling til benene, men ingen konkret hændelse som årsag. Senere journalnotater fra rygambulatoriet (25. juni 2019) nævnte dog, at generne "debuterede aug/sept efter løftetraume, med voldsomt hold i ryggen".

Parternes påstande og argumenter

Klageren kræver dækning for et varigt mén på omkring 20-30 %, idet han anfører, at han ikke havde rygproblemer før ulykken.

Alka Forsikring afviste kravet om dækning for varigt mén. Selskabet begrundede afvisningen med, at de lægelige oplysninger ikke viste, at klagerens gener skyldtes et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet henviste til, at klageren forud for hændelsen havde en bestående degenerativ rygsygdom og spinalstenose. Ifølge selskabets forsikringsbetingelser dækkes hverken udløsning af latente sygdomsanlæg (punkt 6.1.3) eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom (punkt 6.1.4), selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Selskabet fastholdt, at det beskrevne traume ikke medicinsk set kunne medføre varige gener i en rask ryg, og at de konstaterede degenerative forandringer i lænderyggen ikke var traumeudløste. Derudover fandt selskabet, at der ikke var tilstrækkelig tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og de relevante symptomers indtræden, og at en "rygbevægelse" ikke i sig selv er et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige undersøgelser: Røntgen og MR-scanninger fra oktober/november 2018 viste betydelig facetledsartrose, degeneratio disci lumbale, spondylolistese, arthrosis intervertebrales columna lumbalis, og markant central spinalstenose i niveau L4/L5 samt prolaps i L5/S1. Der blev ikke fundet traumefølger ved disse undersøgelser.
• Tidslinje for lægekontakt: Klageren søgte læge første gang den 9. oktober 2018, cirka 5 uger efter den anmeldte skade. I anamnesen fra april 2019 blev det for første gang anført, at generne "debuterede aug/sept efter løftetraume".
• Fysioterapi: Klageren modtog fysioterapi fra 19. november 2018 til 22. marts 2019, men med ringe fremgang.
• Forsikringsbetingelser: Sagen er vurderet ud fra forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1 (definition af ulykkestilfælde), 6.1.3 (udløsning af latente sygdomsanlæg) og 6.1.4 (forværring af følger af ulykkestilfælde grundet bestående sygdom).

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at de første lægelige bilag efter den anmeldte hændelse ikke indeholder oplysninger om en konkret hændelse som årsag til klagerens gener. Det fremgår desuden af klagerens lægejournal af 4. november 2018, at en MR-scanning af columna lumbalis viste en stor diskus mellem 1. og 2. sakrale segment samt markant degenererede 4. og 5. lumbale disci. Nævnet har yderligere lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.3, som fastslår, at forsikringen ikke dækker "enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde. Dette gælder også, selvom det latente sygdomsanlæg ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet". Endvidere dækker forsikringen ifølge punkt 6.1.4 ikke "forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom. Dette gælder også, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet". På baggrund af disse betingelser og de lægelige oplysninger, der indikerer degenerative forandringer frem for traumeudløste skader, finder nævnet, at klagerens anbringender ikke kan føre til et andet resultat. Det er et almindeligt forsikringsretligt princip, at klageren har bevisbyrden for størrelsen og rigtigheden af sit krav.