Afslag på dødsfaldserstatning efter faldulykke grundet manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager (repræsenteret af et familiemedlem) og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et dødsfald.

Sagens faktiske omstændigheder

Den afdøde forsikringstager, født i 1910'erne, faldt i sit hjem den 12. marts 2018 og slog ryggen. Efter faldet var afdøde sengeliggende det meste af tiden og afgik ved døden den 23. juni 2018. Afdøde havde en kollektiv heltidsulykkesforsikring med en dødsfaldsdækning på 120.000 kr. og en invaliditetssum på 240.000 kr.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet anerkender, at følgevirkningerne af ulykken medførte afdødes død, og at dette ifølge forsikringsbetingelserne skulle medføre en erstatning på 240.000 kr. Klageren argumenterer for, at selvom afdøde var ældre, var han frisk og selvhjulpen før ulykken, og at døden var en direkte følgevirkning af faldet. Klageren mener, at forsikringen burde dække, da det er almindelig viden, at ældre, svagelige mennesker kan afgå ved døden som følge af mindre ulykker, der ikke ville påvirke yngre, raske personer.

Selskabets påstand: Alka Forsikring har afvist at udbetale dødsfaldsdækning. Selskabet har udbetalt 12.000 kr. i ménerstatning for ryggskaden. Selskabet henviser til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken den 12. marts 2018 og dødens indtræden den 23. juni 2018. De argumenterer for, at dødsfaldet ifølge dødsattesten skyldtes naturlige årsager (akut åndedrætssvigt som følge af utilpashed og træthed) og alderdomssvækkelse, og ikke var en direkte følge af ulykkestilfældet. Selskabet påpeger, at forsikringsbetingelsernes afsnit 6.8 eksplicit undtager "Dødsfald af naturlig eller ukendt årsag" fra dækning, og at afsnit 7.1 kræver, at dødsfaldet er en direkte følge af et ulykkestilfælde inden for et år.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige oplysninger: Røntgenundersøgelser viste ingen tydelige frakturer, men degenerative forandringer og en afsprængning af en lille osteofyt ved lændehvirvel L2. Afdøde var sengeliggende efter faldet og blev indlagt flere gange, bl.a. for blærebetændelse. Lægejournaler viser, at afdøde led af svimmelhed og faldtendens før ulykken og var sengesøgende. Kort før dødsfaldet blev der aftalt palliativ pleje.
• Dødsattest: Angiver den umiddelbare dødsårsag som insufficientia respiratoria acuta (akut åndedrætssvigt), som igen var en følge af utilpashed og træthed. Dødsmåden er angivet som "Naturlig død".
• Forsikringsbetingelser: Sagen drejer sig om fortolkning af betingelsernes afsnit 5.1 "Følger af ulykkestilfælde", afsnit 7.1 "Erstatning ved dødsfald" (som kræver direkte følge af ulykkestilfælde inden for et år), og afsnit 6.8 (som undtager "Dødsfald af naturlig eller ukendt årsag").

Ankenævnet har modtaget skifteretsattest, og de 12.000 kr. i ménerstatning er udbetalt til afdødes arvinger.

Klageren får ikke medhold i sin påstand om, at dødsfaldet var en direkte følge af ulykkestilfældet. Ankenævnet for Forsikring bemærker, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at der er indtrådt en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed. Efter en gennemgang af sagens omstændigheder og de lægelige oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hovedårsagen til forsikringstagerens død er ulykkestilfældet den 12. marts 2018. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at afdøde, som havde en meget høj alder, døde mere end tre måneder efter ulykken. Det fremgår desuden af dødsattesten, at afdøde afgik ved døden som følge af insufficientia respiratoria acuta (akut åndedrætssvigt), og at dette var en følge af utilpashed og træthed. Disse omstændigheder indikerer, at dødsfaldet skyldtes naturlige årsager og alderdomssvækkelse, og ikke var en direkte følge af faldet.